Oncomedica
Čeština
Zpět na Druhy nádorů

Nádorová onemocnění krve a lymfatického systému

Leukémie

Leukémie jsou nádorová onemocnění, která postihují některou řadu krevních buněk, resp. její vývojové stadium (nezralou buňku, blast). Nejčastěji se jedná o buňky imunitní, může však postihnout také červené krvinky a krevní destičky. V postižené buňce dochází k patologické mutaci, která jí dává možnost neomezeného dělení. U nemocného se tedy vyskytují jak buňky zdravé, tak maligně transformovaný klon, který má však výhodu ve své agresivitě a může tvorbu zdravých buněk výrazně omezit.

Příčiny

  • infekce, např. HIV
  • ionizující záření
  • chemické látky
  • genetické nemoci, např. vyšší riziko mají lidé s Downovým syndromem

Dělení leukémií

Leukémie můžeme je dělit z mnoha hledisek, a to dle typu buněk, kterých vychází, či dle průběhu nemoci.

Dělení dle typu buněk:

  • myeloidní
  • lymfatické

Dělení dle průběhu:

  • akutní
  • chronické

Tato dělení se vzájemně kombinují. My vezmeme jako hlavní kritérium průběh nemoci.

Akutní leukémie

Mezi akutní leukémie řadíme stavy s rychlou progresí, buňky se velmi rychle dělí a nedozrávají do zralé funkční buňky, tj. nedochází k diferenciaci z nezralé do zralé buňky. Může vycházet jak z lymfocytů, tj. lymfoblastická, tak z myelocytů a jejich podtypů.  Maligně transformován je prekurzor buněčné linie.

  • Akutní lymfoblastické leukémie (ALL)

Tento typ leukémie postihuje hlavně děti. Postihuje buněčnou řadu, ze které vznikají lymfocyty, může postihnout jak prekurzory B lymfocytů i T lymfocytů.

Dle toho, jak buňky, kterou jsou dominantním patologickým klonem, vypadají, můžeme ALL dělit na

  • L1 ‒ nádorové buňky jsou malé, tedy i více diferencované
  • L2 ‒ jsou přítomné malé i velké nádorové buňky
  • L3 ‒ jsou přítomny pouze velké nádorové buňky

Dle toho, kterou řadu lymfocytů postihuje, je dělíme na

  • B lymfoblastické leukémie
  • T lymfoblastické leukémie

Příznaky

Zprvu nejsou příznaky nijak charakteristické, spíš např. svědčí pro nějaké lehčí virové onemocnění, jsou přítomny hlavně tyto:

  • nevolnosti a nechutenství
  • únava
  • slabost
  • noční pocení
  • bolesti svalů a kloubů
  • zvýšené teploty
  • bledost
  • bolesti břicha
  • časté infekce

Typickými pro leukémii jsou pak

  • zvýšená tvorba modřin
  • krvácení do kůže, z nosu či dásní
  • zvětšení jater a sleziny
  • snížení počty červených krvinek, krevních destiček i leukocytů, naopak je vyšší počet nezralých imunitních buněk

Diagnostika

  • klinické příznaky
  • laboratorní vyšetření ‒ krevní testy, v nichž se objeví snížení počtu všech buněčných krevních řad, tj. erytrocytů, trombocytů i leukocytů. Naopak dochází k nárůstu počtu nezralých patologických imunitních buněk ‒blastů.  Bývá zvýšená sedimentace, změny v koagulaci
  • biopsie kostní dřeně ‒ vyšetřuje se aspirát kostní dřeně, a to cytologicky, kdy se přesně určí typ patologického buněčného klonu a také jaké má v kostní dřeni procentuální zastoupení. Pro leukémii je typické, že je v ní více než 25 % blastů
  • imunofenotypizace ‒ pomocí imunologického značení a cytometrie se zjistí, jaké povrchové znaky nesou patologické blasty, což přesně určí typ buněk
  • cytogenetika ‒ najde se důvod zvrhnutí zdravé buňky do maligní, tj. genetická mutace
  • lumbální punkce ‒ vyšetření mozkomíšního moku se provádí pro potvrzení/vyloučení toho, že je infiltrována nervová soustava
  • vyšetření zobrazovacími metodami se zaměřením na srdce, plíce, slezinu, játra a ledviny

Léčba

Léčba akutní lymfoblastické leukémie vyžaduje komplexní přístup a plán, hlavní součástí je chemoterapie a transplantace kostní dřeně. Skládá se z několika kroků.
  • indukce ‒ jedná se o intenzivní terapii, která má za úkol zničit všechny rakovinné buňky a dostat pacienta do kompletní remise, tj. aby byl bez známek rakoviny
  • konsolidace ‒ pokračující terapie skládající se z několika cyklů, které mají pomoci udržet remisi
  • udržovací léčba ‒ probíhá ambulantně a má za úkol snížit riziko možného znovupropuknutí nemoci, je podávána cca 2 roky

U některých pacientů již tento postup vede k vyléčení.

  • transplantace krvetvorných buněk ‒ před podáním štěpu z kostní dřeně dárce se musí pacient připravit, tj. je nutné, aby prošel tzv. myeloablativní léčbou nebo léčbou s redukovanou intenzitou. Může se jednat o chemoterapii nebo kombinaci chemoterapie s radioterapií. Účelem je zničit kostní dřeň nemocného, aby se mohl uchytit podaný štěp.

Úspěšnost léčby závisí na typu rakovinných buněk. U některých pacientů dochází i přes intenzivní léčbu k relapsům nebo nemoc na léčbu nereaguje vůbec.

  • biologické léčba ‒ do léčby leukémie se dostává také imunoterapie. Využívají se monoklonální protilátky, které se vážou na určité povrchové znaky nádorových buněk. Nejčastěji jsou to léky proti znaku B lymfocytů anti-CD20, anti-CD22. Při léčbě je možné využít i inhibitory tyrozinkinázy. Další možnosti biologické léčby jsou CAR T lymfocyty. Jedná se o T lymfocyty, které mají speciálně vytvořený chimérický receptor, díky němuž pak rozpozná nádorovou buňky a spouští se obranná protinádorová reakce. 
  • Akutní myeloidní leukémie

Tento typ akutní leukémie vychází z myeloidních prekurzorů v kostní dřeni (blastů), tedy buněk, které vyzrají do imunitních buněk (krom lymfocytů), erytrocytů a trombocytů. Podobně jako u lymfoblastické leukémie i zde dochází k pomnožení patologického buněčného klonu na úkor ostatních buněčných řad. Postupně dochází k selhání krvetvorby. Akutní myeloidní leukémie postihuje více dospělé než dětí. Ke genetickým vadám může dojít na úrovni chromozomů, kdy dochází k výměnám částí chromozomů mezi chromozomy, např. mezi 8 a 21. Dále pak to mohou být mutace postihující geny. Nejčastěji dochází k mutaci v genech FLT3, NPM1 a CEPBA. Mnohé mutace jsou méně rizikové, jiné naopak vysoce nepříznivé.

Dělení myeloidních leukémií

Akutní myeloidní leukémie se dělí dle toho, z jaké buňky vycházejí, tedy ve které došlo k malignímu zvrhnutí. 

FAB klasifikace leukémií:

  • M0 – akutní myeloblastická leukémie minimálně diferencovaná, tj. z velmi nezralých buněk
  • M1 – akutní myeloblastická bez vyzrávání
  • M2 – akutní myeloblastická s vyzráváním (častá je translokace mezi chromosomem 8 a 21)
  • M3 – akutní promyelocytární
  • M4 – akutní monomyelocytární
  • M5a – akutní monoblastická
  • M5b – akutní monocytární
  • M6a – erytroleukémie
  • M6b – čistě erytroidní
  • M7 – akutní megakaryoblastová

Nejčastěji jsou diagnostikována leukémie M2, M4 a M1.

WHO klasifikace leukémií:

  • AML s chromozomálními (genetickými) změnami v buňkách
  • AML postihující více krevních řad
  • AML vzešlá na základě jiných onemocnění krvetvorby
  • AML vzniklé např. po předchozí radio- či chemoterapii
  • AML nespecifikované 

Příznaky

  • anémie
  • zvýšená viskozita krve
  • poruchy srážlivosti vlivem nedostatku trombocytů
  • únava
  • nechutenství
  • vyšší náchylnost k infekcím
  • nervové příznaky, leukemické buňky mohou infiltrovat mozek
  • poškození dásní, ty mohou být také infiltrovány leukemickými buňkami
  • dušnost

Diagnostika

  • krevní odběry - snížení počtu krevních buněk nepostižených krevních řad, zvýšení počtu nezralých rakovinných buněk, zvýšená sedimentace, poruchy srážlivosti
  • biopsie kostní dřeně - zmnožení blastů
  • cytogenetické vyšetření - zjištění mutací maligního klonu
  • imunofenotypizace + cytometrie ‒ zjištění přesné charakteristiky buněk, jaké povrchové znaky nese
  • lumbální funkce - k vyloučení toho, že leukemické buňky infiltrovaly nervovou soustavu

Léčba

  • hlavní součástí léčby je chemoterapie, která je zahájena 1 až 2 indukčními cykly, které mají vést k remisi. To znamená, že dojde k snížení počtu leukemických buněk a obnoví se normální krvetvorba.  Po indukční chemoterapii s remisí následují 3‒4 cykly konsolidační terapie, která má za úkol odstranit případné zbylé maligní buňky a zabránit reaktivaci nemoci.  Existuje mnoho typů režimů a kombinací chemoterapeutik, vždy se vychází z typu AML, kterou pacient trpí,
  • může se též provést transplantace kostní dřeně,
  • existuje též biologická terapie, která je založená na využití imunitního systému nemocného tak, aby napadal rakovinné buňky. Podobně jako u akutní lymfoblastické leukémie se využívají monoklonální protilátky či CAR T lymfocyty.
     

Chronická leukémie

  • Chronická lymfatická leukémie (CLL) 

Chronická lymfatická leukémie je dalším typem krevních malignit. V porovnání s akutní formou je průběh pomalejší, méně agresivní. Nejčastěji dochází k maligní transformaci na úrovni zralejších forem buněk, tedy ne již blastů, ale malých B lymfocytů. CLL tvoří 30 % leukémií, je tedy nejčastěji se vyskytující leukémií. Postihuje hlavně starší lidi.

Příznaky

Dlouhou dobu nemusí mít nemocný žádné příznaky, které by upozorňovaly, že je něco v nepořádku. Jediným příznakem v tzv. asymptomatickém období, může být pomnožení lymfocytů v krvi, tj. lymfocytóza. 

V době, kdy se příznaky projeví, tak jsou to 

  • lymfocytóza
  • teploty
  • únava
  • noční pocení
  • ztráta hmotnosti
  • zvětšené lymfatické uzliny
  • anémie a trombocytopénie, tj. pokles červených krvinek a krevních destiček 

Diagnostika

  • krevní vyšetření – lymfocytóza, zvýšení počtu B lymfocytů v krvi
  • biopsie kostní dřeně – nález zmnožení leukemických buněk a menší počty buněk ostatních
  • cytologické vyšetření – zhodnocení tvaru a typu maligní buňky
  • imunofenotypizace + cytometrie – určení klonality a povrchových znaků, které maligní buňky nesou, tj. určit fenotyp. Pro B lymfocyty u CLL je typické, že mají na svém povrchu CD19, CD20, CD23, CD52 a CD5, mají nižší výskyt CD79b oproti zdravým B lymfocytům

Léčba 

  • u pacientů v časných stadiích, kdy nemají příznaky, se volí sledování. Léčit se začíná vždy, když se objeví známky, že dochází k vážnějším poruchám krvetvorby, klesají počty erytrocytů a trombocytů, zvětšuje se slezina a lymfatické uzliny, atd.,
  • léčba má za úkol potlačit symptomy a stabilizovat nemoc. Hlavní postavení má chemoterapie, podávají se různé kombinace a režimy dle typu nádorových buněk. Mnohdy se podaří navodit remisi i na několik let,
  • krom chemoterapie se využívá i biologická léčba, hlavně monoklonální protilátky, které cílí přímo na leukemické buňky. Využívá se např. antiCD20 protilátka, která se naváže na molekulu CD20 na povrchu maligní buňky. Mohou navodit cytolýzu buňky nebo aktivovat imunitní systém, aby leukemickou označenou buňku zabil. Využívají se také protilátky proti CD52. Nově se z výzkumů do praxe dostávají i léky blokující Brutonovu tyrozinkinázu, což je enzym spjatý s receptorem BCR na leukemických buňkách. Stimulace přes tento receptor a aktivace Brutonovy kinázy vede k aktivaci buněk, zvýšení životaschopnosti, dělení buňky atd.,
  • jako u jiných leukémií, je i zde možné využít transplantaci kostní dřeně. 
  • Chronická myeloidní leukémie (CML)

Chronická myeloidní leukémie je charakterizována patologickou přeměnou a nekontrolovatelným množením myeloidních imunitních buněk. CML je spjata s chromozomovou změnou, kdy dochází k výměně částí chromozomů, ty si vymění mezi sebou, a to chromozom 9 a 22, jedná se o Filadelfský chromozom. Na úrovni genů je časté spojení genů za vzniku fúzního genu BCR-ABL. Právě aktivita genu dokumentuje aktivitu nemoci. Je tedy možné díky jeho aktivitě sledovat i aktivitu a průběh nemoci a léčby. Pokles je znakem dobré odpovědi na léčbu. CML postihuje hlavně dospělé a starší lidi, u dětí tvoří cca 3 % leukémií.

Průběh CML

CML může mít tři fáze ‒ příznaky

  1. fáze chronická trvá dlouhou dobu, mnohdy i roky, nemoc totiž postupuje pomalu a má nespecifické příznaky, které je možné připsat i jiným nemocím či jen únavě. Je to např. mírné nechutenství, zvýšená teplota…
  2. fáze akcelerovaná dochází k rychlejšímu rozvoji nemoci, počty leukemických buněk rychle stoupají. Tato fáze hůře reaguje na léčbu (volbou pak je transplantace kostní dřeně), projevuje se výrazněji, pacient je velmi unavená, v noci se potí, klesá mu váha, mívá bolesti kostí, zvětšenou slezinu atd.
  3. blastická zvrat nemoc nereaguje na léčbu, ve velkém se tvoří blasty, tj. minimálně zralé buňky, které se dostávají také do krevního oběhu. Dochází k útlumu tvorby dalších krevních buněk, např. erytrocytů, trombocytů, leukocytů. Pacient trpí anémií, poruchou srážlivosti, infekcemi, dušností atd. Jedinou skutečně léčebnou možností je transplantace kostní dřeně.

Vyšetření

  • fyzikální vyšetření
  • krevní odběry zmnožení leukocytů, snížení dalších krevních buněk, porucha srážlivosti, zvýšená sedimentace
  • vyšetření kostní dřeně ‒ zhodnocení buněčnosti, jaké zastoupení má patologický klon
  • cytogenetika cytogenetické vyšetření leukemického klonu, tj. určení mutací v genomu

Léčba

  • hlavní složkou léčby CML je chemoterapie. Stále více se však využívá i biologické terapie a transplantace kostní dřeně, 
  • chemoterapie se podává v cyklech, a to dle stavu pacienta a typu nemoci. Podávají se různé kombinace,
  • biologická terapie se zaměřuje na posílení imunitního systému, podává se interferon a také léky blokující aktivitu enzymů, které ke svému životu potřebují hlavně nádorové buňky. Jedná se hlavně o kinázu vzniklou aktivitou BCR-ABL genu.
Lymfomy

Lymfomu se lidově říká také rakovina lymfatický uzlin. Jedná se o maligní onemocnění, jehož prvním příznakem, který navede na diagnózu je právě zvětšení lymfatických uzlin. Ale ne každá zvětšená uzlina musí znamenat lymfom, častěji se jedná o reakci na infekci. U lymfomů dochází k mutaci v lymfocytech, tj. genetické změny, které vedou k nekontrolovanému množení zmutované populace. Postiženy bývají častěji B lymfocyty. Existují však i T lymfocytární lymfomy. Lymfomy nejčastěji postihují lidi kolem 60. roku, častěji jsou postiženi muži než ženy. V naší republice je výskyt přibližně 13 nových případů na 100,000 lidí.

Příčiny

  • oslabení imunitního systému, např. u pacientů s AIDS
  • infekce, které jsou spojené s maligní transformací, např. EBV
  • bakteriální infekce Helicobacter pylori
  • negativní vlivy prostředí, tj. chemické látky, ozáření

Druhy lymfomů

Lymfomy rozlišujeme nejčastěji do dvou hlavních skupin dle přítomnost/nepřítomnosti specifických buněk Reedové a Sternberga (blíže probereme v dalším textu)

  • Hodgkinovy lymfomy
  • Non-hodgkinovy lymfomy 

Hodgkinův lymfom

Hodgkinův lymfom byl poprvé popsán anglickým lékařem Thomasem Hodgkinem. Jsou často spojeny s genetickou predispozicí, ale také infekcemi EBV a HIV. Nejvíce postihuje mladší dospělé lidi (20‒30 let), druhého maxima dosahuje kolem věku 50 let. Pokud je lymfom zachycen časně je naděje na úzdravu 90%, v pokročilejších stadiích 80%, tedy stále hodně vysoká. Pro tento typ lymfomu je charakteristická přítomnost buněk Reedové Sternberga. Jedná se o velké buňky, které mohou mít i více jader, často dvě, které mikroskopu vypadají jako soví oči. Tyto buňky vznikají přeměnou B lymfocytů.

Typy Hodgkinova lymfomu

V současnosti rozlišuje 4 typy Hodgkinových lymfomů dle buněčného složení postižené uzliny

  • typ I ‒ převažují nezměněné lymfocyty, změněných R-S buněk je málo, nádor má velmi dobrou prognózu
  • typ II ‒ nodulárně-sklerotický, v postižené uzlině se vytvářejí „uzle“ a dochází k vazivovatění, tvoří 70 % Hodgkinových lymfomů
  • typ III  smíšení
  • typ IV ‒ chudý na lymfocyty, zmnoženy jsou patologické R-S buňky, prognóza je horší.

Příznaky

  • cca polovina pacientů má zvětšené uzliny v oblasti krku nebo v oblasti klíčních kostí
  • uzliny jsou tuhé, nebolestivé
  • u poloviny pacientů jsou zvětšené uzliny v mezihrudí
  • teploty
  • noční pocení
  • úbytek hmotnosti
  • svědění kůže
  • únava

Klinická stadia

  • stadium I ‒ je postižena jedna skupina lymfatických uzlin nebo jednoho extralymfatického orgánu (orgánu nepatřícího do lymfatického systému)
  • stadium II ‒ jsou postiženy skupiny lymfatických uzlin na jedné straně bránice / nebo jedna či více skupin a jednoho extralymfatického orgánu (např. játra, kosti, střevo) na 1 straně bránice
  • stadium III ‒ postiženy jsou uzliny na obou stranách bránice, (+ extralymfatický orgán), postižení sleziny a jednoho extralymfatického orgánu
  • stadium IV ‒ je přítomné difuzní postižení jednoho i více extralymfatických orgánů, mohou a nemusí být postiženy uzliny

Diagnostika

  • laboratorní vyšetření ‒ sedimentace, zánětlivé markery, přítomnost protilátek na EBV, CMV
  • vyšetření kostní dřeně při potvrzení lymfomu stadia III a IV, případně anémie
  • zobrazovací metody, RTG, CT a gamagrafie kostry
  • konečné stanované diagnózy je postaveno na histologickém vyšetření vzorku/celé uzliny. Pro vyšetření se využívají ty největší. Pomocí toho je možné určit klinické stadium, což je důležité pro další léčebný postup

Léčba 

  • léčebný postup zahrnuje hlavně chemoterapii a radioterapii, je možné využít i biologickou terapii. Vždy záleží na pokročilosti nemoci a stavu pacienta,
  • u pacientů s lokalizovaných lymfomem, kteří mají dobrou prognózu, je léčebnou volnou číslo jedna chemoterapie v různých kombinacích. Některé typy nádorů jsou k určitému chemoterapeutiku necitlivé, tj. rezistentní, je tedy nutné vyměnit chemoterapeutický režim. Někdy je vhodné doplnit pro posílení účinky chemoterapii radioterapií,
  • do léčby lymfomů se také dostává biologická terapie a imunoterapie. Tyto léky jsou cíleny přímo na nádorové buňky. Mohou nést chemoterapeutikum, které se tak dostane přímo k nádorové buňce, na kterou se zachytí. Takovým lékem je třeba brentuximab vendotin. Ve vývoji je však mnoho dalších látek. Využívají se také protilátky namířené proti B lymfocytům, které jsou častým původcem lymfomů, tj. antiCD20 monoklonální protilátky,
  • při využití vysokodávkové chemoterapie následuje transplantace kostní dřeně. 

Non-hodgkinovy lymfomy

Skupina non-hodgkinových lymfomů je velmi široká, jak již název napovídá, neobsahují buňky R-S. Nádory mohou pocházet jak z B lymfocytů, tak z T lymfocytů. 80 % je tvořeno B lymfocyty. U nás se ročně vyskytne 10 nových případů na 100,000 lidí.  Nejčastěji postihuje lidi kolem 60 let.

Typy non-hodgkinových lymfomů

Nejčastěji se vyskytujícími typy jsou

  • difúzní velkobuněčný B lymfom
  • folikulární lymfom
  • lymfomy z buněk marginální zóny
  • lymfom typu chronické lymfatické leukémie
  • periferní T lymfomy
  • lymfomy z NK buněk aj.

Můžeme je také dělit dle klinických hledisek na

  • agresivní ‒ probíhají velmi rychle, léčbu je nutné zahájit co nejdříve
  • neagresivní, indolentní ‒ ty postupují pomaleji a pacientovi nemusí dlouhé měsíce působit žádné obtíže

Příznaky

  • zvětšení lymfatických uzlin a z toho vyplývající obtíže, lymfatická uzlina může utlačovat např. orgán, cévu…
  • únava
  • hubnutí
  • noční pocení
  • svědění kůže
  • teploty

Klinická stadia

  • stadium I ‒ je postižena jedna skupina lymfatických uzlin nebo jednoho extralymfatického orgánu (orgánu nepatřícího do lymfatického systému)
  • stadium II ‒ jsou postiženy skupiny lymfatických uzlin na jedné straně bránice / nebo jedna či více skupin a jednoho extralymfatického orgánu (např. játra, kosti, střevo) na 1 straně bránice
  • stadium III ‒ postiženy jsou uzliny na obou stranách bránice, (+ extralymfatický orgán), postižení sleziny a jednoho extralymfatického orgánu
  • stadium IV ‒ je přítomné difuzní postižení jednoho i více extralymfatických orgánů, mohou a nemusí být postiženy uzliny

Diagnostika

  • laboratorní vyšetření ‒ sedimentace, zánětlivé markery, přítomnost protilátek na EBV, CMV
  • vyšetření kostní dřeně při potvrzení lymfomu stadia III a IV, v případě anémie
  • zobrazovací metody, RTG, CT a gamagrafie kostry
  • konečné stanované diagnózy je postaveno na histologickém vyšetření vzorku/celé uzliny. Pro vyšetření se využívají ty největší. Pomocí toho je možné určit klinické stadium, což je důležité pro další léčebný postup
  • vyšetření mozkomíšního moku, tj. lumbální punkce, pro vyloučení lymfomu v centrální nervové soustavě

Léčba

  • léčba se příliš neliší od léčby Hodgkinova lymfomu. Je zde však větší riziko toho, že léčba selže. Lymfomy často rekurují,
  • využívá se chemoterapie v kombinaci s radioterapií. Nejčastěji se volí kombinace CHOP (cyklofosfamid, vinkristin, adriamycin, prednizon),
  • i zde je možné využít biologickou léčbou protilátkami proti CD20, pokud se jedná o B lymfom. Ta se podává současně s CHOP. Dalším preparátem z biologické léčby je brentuximab vedotin (antiCD30 protilátka s navázaným chemoterapeutikem),
  • v některých případech se uplatňuje podání lenalidomidu, který moduluje aktivitu imunitního systému, je vhodný např. u lymfomů z buněk pláště,
  • někdy je vhodné, aby pacient podstoupil agresivní terapii se zničením kostní dřeně a došlo k transplantaci nové.

Burkittův lymfom

Burkittův lymfom patří mezi non-Hodgkinovy lymfomy. Má však určitá specifika. U nás v republice se vyskytuje vzácně, ale např. v Africe je velmi častý. Postihuje hlavně děti a vzniká na základě infekce virem Ebstein-Barové (EBV). Setkáváme se s ním také u pacientů s rozvinutou HIV infekcí, tj. s AIDS, nebo u pacientů imunosuprimovaných.

Příznaky

  • zvětšení lymfatických uzlin
  • postižení trávicí soustavy, jater
  • postižení sleziny (zvětšení)
  • ztráta hmotnosti
  • teploty
  • nechutenství
  • únava

U tzv. africké formy se objevují příznaky hlavně v oblasti obličeje a čelisti, kde se objevují velké bole, které poškozují okolní tkáně a vytváří nevzhledné vředy.

Diagnostika

Viz Hodgkinův lymfom a non-Hodgkin lymfom

Léčba

Je jako u ostatních lymfomů, včetně využití biologické terapie.

Mnohočetný myelom

Mnohočetný myelom postihuje nejčastěji lidi nad 65 let. Ročně se v naší republice diagnostikuje cca 400 nových případů. Myelom vzniká na podkladě mutace v imunitní buňce, v B lymfocytu. Tento patologický mutovaný klon (vzniklý z jedné zmutované buňky) se množí. Tyto buňky proliferují na úkor jiných typů buněk. Nezralé vyzrají do "zmutovaných" plazmatických buněk (plazmocyty, zdravé jsou důležitým zdrojem ochranných imunoglobulinů). Od „zdravých“ plazmatických buněk je odlišuje to, že velmi dlouho žijí, dlouho tedy produkují nežádoucí bílkoviny.  Tyto patologické buňky jsou nahloučené hlavně v kostech, kostní dřeni. Patologické plazmatické buňky produkují monoklonální imunoglobuliny, tedy pouze jeden typ, zatímco ostatních je nedostatek, nějak změněné imunoglobuliny. Mnohdy nejsou produkovány ani kompletní imunoglobuliny, ale pouze řetězce, ze kterých se sestavují. Tyto produkty se též označují jako paraproteiny. Plazmocyty s mutací produkují krom imunoglobulinů také mnohé cytokiny, které aktivují jiné buňky imunitního systému, ale také např. osteoklasty, které pak ve větší míře odbourávají kostní tkáň.

Klinická klasifikace myelomů podle Durieho a Solomona

  • stadium I - koncentrace paraproteinu je IgG < 50 g/l, nebo IgA < 30 g/l, v moči se vyloučí bílkovin < 4 g/24, nejsou přítomná osteolytická ložiska ani zvýšené hodnoty vápníku v krvi
  • stadium II - hodnoty jsou v mezi I a III
  • stadium III - paraprotein dosahuje koncentrací IgG > 70 g/l, nebo IgA >50 g/l, je přítomná těžká proteinurie (vylučování bílkovin močí) > 12 g/24 hodin, jsou mnohočetná ložiska v kostech, zvýšená koncentrace vápníku v krvi, snížený hemoglobin

Příznaky

  • hyperkoagulace - zvýšená srážlivost / hypokoagulace ‒ snížená, prodloužená srážlivost
  • osteolytická ložiska zlomeniny
  • snížená obranyschopnost snížené množství potřebných imunoglobulinů a imunitních buněk, jsou vytlačeny patologickým klonem. Jsou přítomné časté infekce
  • hyperkalcémie v krvi jsou vyšší hodnoty vápníku z „rozkladu“ kostí
  • únava
  • bolesti kostí
  • poškození ledvin v ledvinách se ukládají patologické produkty změněných plazmocytů, může dojít až k ledvinnému selhání
  • vyšší viskozita krve spojená s krvácením ze sliznic, poruchami zraku…

Diagnostika

  • krevní testy
  • detekce patologických imunoglobulinů či jejich řetězců
  • snížené počty buněk - červených krvinek, některých z imunitních buněk
  • snížené hodnoty některých imunoglobulinů
  • v moči jsou vysoké koncentrace Bence Jonesovy bílkoviny, tj. monoklonální lehké řetězce
  • biopsie kostní dřeně - určení zastoupení plazmocytů, určení klonu a mutace
  • vyšetření kostního aparátu na přítomnost osteolytických lézí ‒ CT, magnetická rezonance, scintigrafie, pozitronová emisní tomografie

Léčba

Myelom je možné léčit, vyléčení je však dosaženo málokdy. Nemocní tak procházejí obdobím remisí (zlepšení a stabilního stavu) a relapsů (zhoršení).

  • chemoterapie

Základní léčbou myelomu je chemoterapie. Režim, tj. výběr cytostatik (jejich kombinace), dávkování, se řídí dle tíže nemoci (její agresivity) a stavu pacienta. U některých pacientů je možné podat vysokodávkovou chemoterapii ke zničení kostní dřeně, kterou následuje transplantace kostní dřeně.

  • radioterapie

Využívá se léčebná radioterapie v dávce 30‒40 Gy, která má za úkol zničit mutované buňky v místě ozáření. V případě pokročilého myelomu může pomoci zbavit bolesti, zde se využívá nižších dávek 10‒15 Gy.

Léčba komplikací myelomu

Kostní komplikace

  • je nutné léčit také komplikace nemoci, tj. např. nutné podpořit zdraví kostní tkáně, která je osteoporotická, podávají se bifosfonáty,
  • je nutné řešit bolesti, někdy se sahá i k opioidům,
  • léčba zlomenin, vzhledem ke zhoršení kvality kostí dochází často ke zlomeninám, které se ovšem také hůře hojí. Volí se proto chirurgické řešení s využitím dlah, šroubů atd.,
  • poškození obratlů vede k útlakům nervů a míchy, je tedy nutné provést dekompresi.

Léčení infekcí

  • pacienti mívají sníženou imunitu, nejsou tedy schopní se bránit infekcím, je nutné volit léčbu intenzivní, popř. profylaktickou, tedy nasadit antibiotika již při podezření na infekci či při riziku infikování,
  • léčení ledvinných komplikací,
  • ledviny jsou velmi zatíženy velkým množstvím paraproteinu, mnohdy se tak musí přistoupit k dialýze. Pacienti by měli udržovat močení na 2 l denně. Nesmí dostávat další léky, které by zatěžovaly ledviny.
Thymom

Thymom je nádor, který vychází z brzlíku, tj. thymu, který patří mezi orgány imunitního systému. Thymus se nachází v horním předním mediastinu (mezihrudí). Objevuje se zřídka, jeho incidence nepřesahuje 0,35/100 000. Nádor je nejčastěji z epiteliálních buněk thymu. Nádory rostou do okolí, mají invazivní růst, ale metastazují zřídka. Bývá však sdružen s autoimunitními (myastenia gravis, lupus) nebo endokrinologickými nemocemi.

Příznaky

Lokální příznaky z invazivního růstu

  • bolest a tlak za hrudní kostí
  • pocit sevření a dušnost
  • kašel
  • potíže s polykáním
  • útlak nervů a cév, které na krku procházejí, např. syndrom horní duté žíly s otokem krku a obličeje

Diagnostika

  • zobrazovací metody, nejběžnější je RTG, které nádor odhalí, pro zpřesnění umístění a velikosti se snímkuje pomocí CT, magnetické rezonance či PET
  • biopsie ‒ odběr vzorku tkáně na histologické vyšetření

Klinická klasifikace

  • I stadium opouzdřený nádor, který neprorůstá do pouzdra nádoru
  • II stadium viditelné prorůstání do tukové tkáně v okolí thymu nebo dále do mezihrudí, pohrudnice
  • III stadium prorůstání do okolních orgánů, tj. osrdečníku, cév či plic)
  • IVA stadium nádor je rozeset na pohrudnici nebo osrdečníku
  • IVB stadium nádor vytvořil vzdálené metastázy

Léčba

Léčba thymomů zahrnuje chirurgický zákrok, pokud je to nutné chemoterapie a radioterapie.

  • stadium I odstranění thymu a tím i celého nádoru
  • stadium II resekce + pooperační radioterapie
  • stadium III + IVA před chirurgickým zákrokem se podává chemoterapie. Pokud se nepodaří odebrat celou masu nádoru, následuje chirurgický zákrok ještě radioterapie.
  • stadium IVB  paliativní, úlevná terapie

Vzhledem k tomu, že je pacientů s thymomem málo, není mnoho studií, které by se věnovaly biologické léčbě. Ale již některé existují, dobře se jeví inhibitory růstových faktorů a také inhibitory serinthreoninové proteinkinázy mTOR.