Oncomedica
Čeština
Zpět na Druhy nádorů

Močopohlavní systém

Ledviny

Ledviny jsou párovým orgánem, který tvoří moč, se kterou se z těla odvádí nejen voda, ale také odpadní, popř. toxické látky. A nejen to, ledviny tvoří i mnoho působky, které ovlivňují další orgány, produkují např. erytropoetin, renin, kalcitriol. Nádorová onemocnění ledvin tvoří cca 23 % všech nádorů v populaci. Nejčastěji jsou diagnostikována u lidí mezi 5070 lety. Jen malé množství nádorů ledvin má genetický podklad. Většina souvisí s poškozením ledvin, např. toxickými látkami, léky, ale také životním stylem. Vyšší riziko je u lidí, kteří přijímají nadměrné množství tuků, uzené maso atd.

3 nejčastější druhy nádorů ledvin

  1. Světlobuněčný karcinom, tvoří 75 % karcinomů ledvin. Tvoří ohraničenou pseudopouzdrem ohraničenou masu. Vytváří se v ledvinné kůře a vyklenuje se nad konturu ledviny. Pokročilé nádory prorůstají do ledvinné pánvičky i ledvinné žíly, což ji může ucpat či se nádor může dostat i do pravé síně srdeční. Prognóza je dobrá.
  2. Papilární renální karcinom, tvoří cca 1015 % rakoviny ledvin. Častěji se vyskytuje u mužů, a to u mladých dospělých. Bývá ohraničený s lemem z pevného vaziva, uvnitř nádoru bývá krvácení či odúmrtě.
  3. Chromofobní karcinom, tvoří 5 % karcinomů ledvin. Může být multifokální, tj. na více místech v ledvině, a bilaterální, postihnout obě ledviny. Bývá dobře ohraničený. Prognóza je příznivá, pouze v případě, že dojde k sarkomatoidní transformaci, prognóza se výrazně zhoršuje.

U dětí se objevuje nefroblastom, tj. Wilmsův tumor. Jedná se o dědičnou formu nádoru a vyskytuje se již u dětí okolo 3. roku. Má dobrou prognózu, pokud je nádor v jedné ledvině a neprorůstá ji, je vyléčení až v 90 %.

Příznaky

Ledviny samotné, které jsou postižené nádorem, nebolí. Nádor se tedy často zjistí až v případě, že je pokročilý.

Zvětšování nádoru je spojené s výskytem příznaků:

  • krev v moči-hematurie, která může být makroskopická, tj. okem viditelná, kdy je krev růžová nebo červená, mikroskopická, zjistitelná pouze rozborem moči 
  • tupé bolesti v boku, břiše a bedrech
  • zhoršená funkce ledvin
  • nechutenství a úbytek na váze
  • anémie
  • zvýšení krevního tlaku
  • hyperkalcémie, zvýšená koncentrace vápníku v krvi
  • pokročilé nádory také metastazují a dle toho, kde je metastáza se objevují další obtíže

Diagnostika

  • vyšetření moči, přítomnost krve
  • ultrazvukové vyšetření břicha a ledvin
  • vylučovací urografie, kdy se podá kontrastní látka do žíly a pomocí rentgenového snímkování se sleduje vylučování kontrastu do moči
  • CT a magnetická rezonance určí přesné rozměry a umístění nádoru, včetně metastáz
  • angiografické vyšetření s kontrastní látkou, která zobrazí cévní řečiště ledvin
  • scintigrafie a pozitronová emisní tomografie pomůže odhalit případné metastázy, hlavně pak do kostí

Léčba

Léčba se odvíjí od rozsahu nádoru. Je možné využít chirurgickou, radio-chemoterapeutickou, biologickou terapii.

  • chirurgická chirurgie může mít různé podoby. V případě, že je nádor malý, stačí provést resekci nádoru s dostatečným lemem zdravé tkáně. Ledvina je tedy zachována a s tím i její funkce. V případě, že je nádor rozměrný, volí se odstranění ledviny, tj. nefrektomie 
  • radioterapie, která může být doplněna chemoterapií. Nádor však většinou bývá k této terapii necitlivý a volí se jako paliativní postup k úlevě od bolestí
  • biologická terapie, která zahrnuje také imunoterapii, se stále více dostává do praxe. Podávají se látky, které snižují tvorbu nových cév, které přinášejí krev a živiny do nádoru, a také se podporuje aktivita imunitního systému
  • v některých případech je možné využít hormonální terapii, kdy se podávají např. gestageny, ženské pohlavní hormony
Močový měchýř

Nádory močového měchýře patří mezi častější typy rakovin. Celosvětově každý rok přibude cca 270.000 nových případů. V ČR jsou dle statistik šestým nejčastějším nádorem u mužů, u žen se vyskytuje méně. I přes rostoucí počty nemocných se počet zemřelých příliš nezvyšuje. Je to dáno kvalitou léčby. Nádory jsou ponejvíce ze sliznice vystýlající močový měchýř. Bývají povrchové a rostou do šířky. Některé mají však infiltrativní charakter, tj. rostou do hloubky a prorůstají stěnou močového měchýře.

Rizikové faktory pro vznik rakoviny močového měchýře

Někteří jedinci mají vyšší riziko toho, že se u nich vyvine rakovina močového měchýře, mezi rizikové faktory patří např.:

  • kouření podíl na vzniku rakoviny se udává 5065 %, což je vysoké číslo. Riziko navíc stoupá s počtem cigaret, které člověk celkově vykouří.  U kuřáků se navíc setkáváme s tím, že je nádor agresivnější. A to platí i pro pasivní kouření.
  • aromatické aminy a jiné chemické látky mnozí lidé jsou ve své profesi vystaveni působení látkám, které působí velmi negativně na zdraví. Jedná se např. o lidi pracující v textilním průmyslu, kožedělném, gumárenském, chemickém nebo tiskařském.
  • ozáření radiace a radioterapie v oblasti malé pánve zvyšují riziko až 4x.
  • nadužívání některých léků některé léky, pokud jsou brány dlouhodobě a ve velkém množství zvyšují riziko vzniku rakoviny močového měchýře. Rizikové jsou např. léky na bolesti, analgetika. Zde se jedná hlavně o fenacetin.
  • chemoterapie pacienti, kteří prodělali v minulosti chemoterapii, jsou v riziku vzniku močového měchýře, to roste až 9x.
  • schistosomóza parazitární onemocnění krevničkou močovou (Schistosoma haematobium). Jedná se o parazita, který se vyskytuje v oblastech Arabského poloostrova a Afriky. Parazit naklade vajíčka do stěny měchýře a poškozují sliznici.

Příznaky 

Příznaky provázející rakovinu močového měchýře mohou být buď specifické, tj. indukující, že se jedná o tento problém, nebo obecné, které se mohou pojit i s jinou nemocí.

  • únava
  • ztráta hmotnosti
  • nechutenství
  • krev moči
  • bolest při močení
  • nutkání na močení
  • tlak v močovém měchýři

Diagnostika 

Správné určení diagnózy je nutné provést mnoho vyšetření.

  • vyšetření moči častá je přítomnost krve či známky zánětu
  • ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře
  • cystoskopie endoskopické vyšetření močového měchýře, díky tomu je nádor přesně vidět, je možnost jej lokalizovat a odebrat vzorek pro histologické vyšetření
  • CT a magnetická rezonance, které mohou pomoci určit přesný rozsah nádoru a přítomnost metastáz

Léčba 

Léčebný postup se liší dle pokročilosti nádorového onemocnění a stavu pacienta.

  • u povrchových nádorů se provádí endoskopická operace (transuretrální resekce/TUR ) s výplachy močového měchýře látkou, která sníží riziko opětovného vzniku nádoru. Podává se např. BCG vakcína, což je očkovací látka proti TBC,
  • krom TUR je možné využít laserové ošetření nádoru, kdy je opět využita endoskopie a poté je použit laser, dochází ke koagulaci tkáně, 
  • fotodynamická terapie využívá látky, které se kumulují pouze v nádorových buňkách, a pokud jsou buňky vystaveny světlu určité vlnové délky, podporuje to jejich destrukci,
  • infiltrující a pokročilé nádory se řeší chirurgicky.  Při této léčbě se provádí resekce části močového měchýře (parciální resekce), nebo je odejmut celý (cystektomie). Mnohdy je nutné odebrat také okolní uzliny, prostatu, semenné váčky, dělohu, vaječníky atd. V prvním případě bývá zachována funkce močového měchýře, v druhém případě je nutné nahradit funkci močového měchýře. V případě odejmutí měchýře je nutné vytvořit náhradu či způsob, jak zajistit odtok moči. Je možné vytvořit močový měchýř z části střeva, do kterého se napojí močovody a močová trubice. Další možností je vyvést močovody do konečníku, kterým pak pacient močí. V neposlední řadě lze vyvést moč umělým otvorem, který se dělá vpravo pod pupkem. Pacient musí používat jímací sáčky, do kterých moč vytéká, 
  • radioterapie tato léčba se využívá hlavně před operací nebo po ní, mnohdy je podávána společně s chemoterapií pro zlepšení výsledku. Někdy je prováděna jako léčba úlevná,
  • chemoterapie ta se nejčastěji podává přímo do močového měchýře, není tedy nutné vystavit jí celé tělo. Roztok s chemoterapeutikem se zavede pomocí katétru do měchýře, kde se nechává cca 2 hodiny a poté se vypustí. Léčba je prováděna 1x týdně po dobu 6-8 týdnů. Je možné ji podstupovat ambulantně,
  • imunoterapie na nádory močového měchýře dobře působí vakcína proti TBC, tj. BCG vakcína. Podává se stejně jako chemoterapie.

Relapsy

U nádorů močového měchýře je riziko relapsu, návratu rakoviny, poměrně vysoké. U povrchových nádorů až 80%. Je tedy nutné pacienty pravidelně kontrolovat, aby se návrat nádoru zachytil co nejdříve a mohl se řešit.

Děložní čípek

Rakovina děložního čípku se v současnosti vyskytuje již méně, je to dáno jednak možností očkovat, a jednak pravidelných screeningem v podobě stěrů a cytologie. Jsou tak nalezeny již malá změny a je možné je řešit.

Rizikové faktory pro vznik rakoviny

    1. Virová infekce

Nejčastěji vzniká rakovina děložního čípku na základě infekce papilomaviry, což jsme malé onkogenní DNA viry. Je jich známo více než 120 typů, ale ne všechny jsou rizikové. 30 druhů se dokáže uchytit na sliznici močopohlavních cest. Můžeme je rozdělit podle toho, jak nebezpečné jsou, na:

  • Nízce rizikové papilomaviry, které způsobují nepříjemné bradavičky v oblasti genitálu, tj. kondylomata. Nebývá zde maligní zvrat. Jsou to viry HPV 6 a HPV 11.
  • Vysoce rizikové papilomaviry, ty jsou příčinou rozvoje rakoviny děložního čípku. Nejagresivnější jsou HPV 16 a HPV 18, dále sem patří HPV 31, 33, 45 a 52.
     2. Další faktory
  • časté střídání sexuálních partnerů
  • časné zahájení pohlavního života
  • imunodeficity
  • kouření
  • genetika
  • kouření
  • zanedbávání prevence
  • další pohlavní infekce, tj. genitální herpes, chlamydie trachomatis…

Změny sliznice

Změny, které probíhají na sliznici děložního čípku a které mohou vyústit v rakovinu, se nazývají prekancerózy. Jedná se o dysplazii, tj. změny buněk, mohou měnit tvar, rychleji se dělit.  Ty jsou zachytitelné při cytologii. Závažnost změn je hodnocena dle CIN, tj. cervikální intraepiteliální neoplazie. CIN 1 jsou lehké změny, CIN 3 karcinom v místě, který se zatím nikam nerozšířil.

Typy cervikálních nádorů

  • nejčastěji se maligně zvrhnou buňky dlaždicobuněčného epitelu a vznikají tak dlaždicobuněčné, tj. spinocelulární karcinomy. Méně často se vyskytují nádory vycházející z cylindrických žlázových buněk. Jedná se o adenokarcinom,
  • pro karcinom děložního se buď rozrůstá na povrchu čípku, tj. do prostoru, popř. do výšky, neproniká do hloubky, exocervikální forma. Vytváří tak květákovité útvary, které se mohou vyklenout do pochvy a jsou zdrojem krvácení,
  • naopak u endocervikální formy proniká nádor do hlubších vrstev. Je delší dobu bez příznaků,
  • karcinomy děložního čípku se nejsou příliš metastaticky aktivní, šíří se kontinuálně, tj. mohou prorůstat do závěsného aparátu dělohy, děložní svaloviny, vaginálního epitelu. Metastazování bývá do lymfatických uzlin.

Příznaky

  • výtoky
  • krvácení, zvláště po pohlavním styku
  • bolesti podbřišku
  • urologické obtíže

Diagnostika

  • kolposkopie a cytologie

Diagnostikování rakoviny děložního čípku, stejně tak i prekanceróz se opírá hlavně o cytologii a kolposkopii. Díky kolposkopii je možné dobře vidět děložní čípek, ze kterého se odebere stěr. Odebraný materiál se cytologicky vyšetří. Vzorek je hodnocen pod mikroskopem. Spolehlivost při nalézání vážnějších změn je až 90 %.

  • testování na HPV infekci

Prokazování virové DNA v odebraném vzorku.

  • histologické vyšetření tkáně
  • zobrazovací metody, RTG, CT, MRI pro záchyt možných metastáz
  • krevní odběry na přítomnost onkomarkeru SCCA, tj. squamous cell carcinoma antigen

Prevence

Nádory čípku jsou preventabilní. V současnosti je možnou cestou vakcinace proti HPV virům, které jsou za nádory zodpovědné. Krom dívek se očkují také chlapci, kteří mohou být nosiči nemoci. Kontroly s časným záchytem změn na děložním čípku. Pokud jsou na čípku nalezeny změny, které ještě nejsou rakovinou, volí se postup dle tíže změn. Může se jednat o častější kontroly pacientky nebo se provede chirurgický zákrok a změněná tkáň se vyřízne.

Léčba

  • chirurgická terapie

Základem protinádorové terapie je chirurgický zákrok, u nižších stadií je možné odstranit nádor beze zbytku. Mnohdy postačí konizace, tj. vytětí části děložního čípku. Někdy je nutné odejmout celou dělohu a okolní tkáň, včetně lymfatických uzlin.

  • chemoterapie

Chemoterapii podstupují pacientky s pokročilými stadii karcinomu a u metastáz, a to v kombinaci s radioterapií. Jedná se o léčbu konkomitantní.

Chemoterapii je také možné podávat před chirurgickým zákrokem jako neoadjuvantní, což může zmenšit nádor a zlepšit tak operovatelnost nádoru.  Je také možné využít chemoterapii pro doléčení po provedeném chirurgickém zákroku.

  • radioterapie

U chirurgicky neřešitelných případů se využívá radioterapie, ta může být buď vnější, nebo vnitřní, tj. brachyterapie. Pro větší účinek se kombinuje s chemoterapií.  Stejně jako chemoterapie může předcházet nebo být provedena po chirurgickém zákroku.

  • biologické léčba

Dnešní léčebné možnosti se rozšířily také o biologickou léčbu. Využívá se bevacizumab, což je humanizovaná monoklonální protilátka namířená proti růstovému faktoru cévního endotelu VEGF. Bevacizumab se využívá v kombinaci s jinými typy léčby, tj. chemoterapií a zvyšuje účinnost. Volí se hlavně u pacientek s recidivou karcinomu.

Po dokončení léčby jsou ženy dále sledovány, aby došlo k rychlému zachycení recidivy.

Děloha a její nádory

Nádorová onemocnění dělohy, děložního těla, tvoří cca 40 % gynekologických malignit u žen. Každým rokem přibude přibližně 37 žen na 100.000. V roce 2015 zemřelo v ČR 451 pacientek. Děloha je dutý orgán, který se nachází v dutině břišní a rozeznáváme v ní několik vrstev, sliznici (endometrium), svaloviny (myometrium) a zevně je krycí vrstva z pobřišnice (perimetrium). Nádory mohou vycházet z těchto částí, nebo prorůstat např. z endometria až do perimetria.

Typy nádorů děložního těla

  • nejčastějším typem nádoru je karcinom endometria, tj. nádor ze sliznice, tvoří až 98 % všech malignit dělohy. Endometrium reaguje na hormonální změny ženy, tj. pod vlivem estrogenu dochází k nárůstu sliznice, a tedy i nádoru. Je označován jako hormon dependentní, tj. závislý na hormonech,
  • nádory endometria se dále dělí na typ I, který je přímo závislý na zvýšené hladině estrogenu, a typ II, jehož vznik není podmíněn zvýšenou hladinou estrogenu, objevuje se u starších pacientek,
  • dělohu mohou postihnout i sarkomy, jedná se např. o leiomyosarkom a vzácně pak rhabdomyosarkom, tj. nádory ze svalové tkáně,
  • do dělohy také mohou metastazovat jiné nádory, popř. do ní mohou prorůst nádory z močového měchýře, střeva…

Příčiny a rizikové faktory vzniku nádorů dělohy

Přesné příčiny nejsou známy, je však nesporné, že některé faktory zvyšují riziko vzniku.

  • věk nad 60 let
  • podávání umělých estrogenů
  • nízký věk při první menstruaci
  • poruchy fungování vaječníků
  • pokud nemá žena děti
  • kouření
  • diabetes a obezita

Příznaky

Příznaky nádorů dělohy nemusí být v prvních stadiích onemocnění nijak patrné, objevují se až v pokročilejších, tedy i hůře léčitelných, stadiích. Je proto vhodné docházet na pravidelné kontroly ke gynekologovi.

Nejčastějšími příznaky jsou:

  • abnormální krvácení, např. krvácení po menopauze, mezi menstruacemi
  • výtoky, ponejvíce hnisavé a krvavé
  • může dojít k nahromadění hnisu či krve v děložním těle a hrdle
  • bolesti podbřišku
  • bolesti v bedrech
  • celkové příznaky jako hubnutí, zvýšená teplota

Pokud nádor proroste perimetriem a dostává se do malé pánve, může narušit i okolní orgány, např. střevo, močový měchýř. Může také metastazovat. Nejčastěji lymfogenní cestou, tj. do lymfatických uzlin.

Diagnostika

  1. Základem vyšetření je gynekologická kontrola. Nejprve se jedná o palpační vyšetření a následuje vyšetření ultrazvukem, který již většina gynekologů má přímo v ordinaci. Při podezření na nádor dělohy se pokračuje v dalších vyšetřováních.
  2. Nejdůležitější je hysteroskopie, tj. endoskopie dělohy, kdy je možné odebrat i vzorek podezřelé tkáně a zaslat jej na histologické vyšetření.
  3. Pro upřesnění polohy, prorůstání nádoru a metastáz se doplňuje vyšetření CT a magnetickou rezonancí.

Stadia karcinomu dělohy

Stadia nádorů dělohy se hodnotí dle FIGO klasifikace. Jedná se o hodnocení na základě klinických ukazatelů a rozlišují se 4 stadia.

  • stadium 0 je stav hodnocený jako prekanceróza, tedy změněná tkáň, který však ještě nemá podobu nádoru 
  • stadium I je charakterizováno přítomností nádoru v těle dělohy, dle hloubky invaze, tj. růstu do hloubky, tj. do svaloviny, se dále dělí na stadium I A, kdy nádor prorůstá maximálně do půlky tloušťky myometria, stadium I B pak charakterizuje nádory, které prorostou hlouběji než A.
  • stadium II popisuje stav, kdy se nádor rozšiřuje z těla dělohy i na čípek, ale stále je omezen jen na dělohu
  • stadium III je nádor, který se dostal až na povrch dělohy, postihl i blízké orgány, tj. např. vejcovody a vaječníky u stadia III A, a u stadia III B postihuje pochvu a závěsný aparát dělohy, u stadia III C jsou postiženy mízní uzliny. U C1 jsou to uzliny pánevní a u C2 jsou to uzliny kolem aorty.
  • stadium IV je velmi pokročilý karcinom, který se v případě stadia IV A šíří do rekta a močového měchýře, a v případě stadia IV B do ostatních částí těla, a to třeba i do plic

Léčba

Nádory dělohy je možné léčit vícero postupy, které se vždy řídí pokročilostí nádoru a také stavu pacientky. Léčba může mít charakter kurativní, tj. léčebný, nebo paliativní, tj. úlevný u stadií, která již není možné léčit.

  • chirurgická léčba

Základní léčbou je chirurgický zákrok, kterým je odstraněna děloha. Dle pokročilosti nádoru se pak může odstranit také pochva, vaječníky, vejcovody, lymfatické uzliny. Pokud je rakovina zachycena brzo, je možné využít laparoskopii či robotickou chirurgii.

  • radioterapie

Ozařování se může využít u všech stadií. Někdy se volí jako neoadjuvantní, kdy se oblast nádoru ozáří před chirurgickým zákrokem, nebo adjuvantní, kdy ozáření následuje po chirurgickém zákroku. Radioterapie může být aplikována zvnějšku, teleterapie, či se může zářič umístit do místa nádoru, brachyterapie.

  • chemoterapie

Podávání chemoterapeutik se volí v případě většího postižení, kdy je rakovina přítomná i v uzlinách a dalších orgánech, a není tedy možné všechnu nádorovou hmotu odstranit chirurgicky.

  • hormonální terapie

Některé typy nádorů děložního těla jsou hormonálně dependentní, viz text výše. Je možné využít k léčbě gestageny, progesteron, který může pomoci vyzrát nádorovým buňkám. Hormonální terapie se využívá v kombinaci s chemoterapií hlavně u nádorů, které metastazovaly.

  • biologická léčba

V současné době probíhá mnoho studií, které testují možnost využití biologické léčby, kdy je možné využít blokátory růstových faktorů či receptorů pro ně.

Nádory vaječníků (ovarií) a vejcovodů

Vaječníky jsou místem, kde vyzrávají vajíčka a produkují se ženské pohlavní hormony. Jedná se o párový orgán dutině břišní. Vejcovody přiléhají k vaječníkům a zachycují při ovulaci uvolněné vajíčko, aby ho dopravily do dělohy. Nádory vaječníků, společně s vejcovody, tvoří asi 15 % nádorů u žen. V ČR každoročně přibude cca 23 žen na 100.000. Nejvíce jsou postiženy ženy mezi 5070 roky.  Přestože nejsou nádory příliš časté, úmrtnost na ně je vysoká. Nádory vaječníků metastazují lymfogenně, tj. do lymfatických uzlin, hematogenně se tvoří vzdálené metastázy do ostatních orgánů, nejčastěji jsou metastázemi postiženy plíce, kosti, játra a mozek.

Rizikové faktory pro vznik rakoviny vaječníků a vejcovodů

Nejsou přesně určeny faktory, které by měly jasnou příčinnou souvislost, ale je mnoho faktorů, které k vzniku rakoviny mohou přispět. Jedná se např. o

  • vyšší příjem tuků
  • obezita
  • genetika, přítomnost genu BRCA1
  • vysoký příjem kávy
  • věk

Někdy se nádor projeví až v době, kdy metastazoval, tj. objeví se příznaky spojené s metastázemi. Ty mohou být např. v plicích a pacientka trpí kašlem, vykašláváním, bolestí na hrudi…

Typy nádorů vaječníků

Nádory vaječníků je možné rozdělit do několika skupin, nejpočetnější typy jsou:

  • nádory epitelové (pochází z povrchové výstelky) tvoří téměř 90 % všech nádorů vaječníků, patří sem cystadenokarcinomy, papilární acinózní karcinom, adenoakantom aj.
  • germinální, pocházejí ze zárodečných buněk, sem patří např. dysgerminom, malignity pocházející ze žloutkového váčku, embryonální karcinom, teratokarcinom aj.
  • sekundární nádory, tj. metastázy ve vaječnících

Příznaky

Projevy jsou v počátečních stadiích velmi malé. Nádor se začíná projevovat až v pokročilém stadiu. Jedná se hlavně o

  • nevolnosti
  • nadýmání
  • bolesti a diskomfort v břišní dutině
  • pocit plnosti
  • nechutenství
  • únava
  • zvětšení břicha způsobené vznikem výpotku nebo zvětšováním nádoru
  • nepravidelnosti cyklu
  • neplodnost

Diagnostika

Nádorová onemocnění vaječníků a vejcovodů nejčastěji objeví gynekolog, kam žena chodí na pravidelné prohlídky.

  • krevní testy mohou odhalit přítomnost onkomarkerů CA-125
  • zobrazovací metody RTG, CT a magnetická rezonance pomůže odhalit přesné umístnění nádoru a přítomnost metastáz
  • ultrazvuk
  • laparoskopické vyšetření s odběrem vzorku z nádorové tkáně
  • histologické vyšetření na přesné určení typu nádoru

Určení stadia nádoru

Podobně jako u nádorů dělohy se i zde využívá klasifikace TNM nebo také FIGO

  • FIGO I nádor je ohraničený pouze na vaječník, pokud je na jednom vaječníku, jedná se o typ 1a, pokud jsou postiženy oba vaječníky 1b. U 1c již dochází k narušení pouzdra vaječníků, kterým nádor proroste.
  • FIGO II nádor je omezen na pánev, může zasahovat do dělohy a vejcovodů, typ 2a, 2b a 2c se nacházejí rakovinné buňky v tekutině v břišní dutině.
  • FIGO III nádor vaječníků se dostává mimo pánev, metastazuje na pobřišnici, do mízních uzlin aj.
  • FIGO IV jsou založeny vzdálené metastázy v orgánech

Léčba

Léčba se odvíjí od pokročilosti nádorového onemocnění a dle stavu pacientky.

  • chirurgická terapie

Základním přístupem je chirurgická léčba s odstraněním nádorové masy. To zahrnuje odstranění vaječníků a vejcovodů, při pokročilejších nádorech také dělohy, mízních uzlin a části pobřišnice. Někdy však není možné nádor odstranit, resp. odstranit orgány, ve kterých už nádor je, a provede tedy pouze odstranění nádorové hmoty, aby pacientce ulevil.

U velmi časných nádorů je možné provést záchovné zákroky, kterými se odejme jen nádorová hmota se zachováním orgánu. Žena pak může otěhotnět.

  • radioterapie

Radioterapie se využívá jen výjimečně, hlavně u žen, které mají nádor lokalizovaný v pánvi, ale není možné jen celý odstranit. Jedná se o úlevnou terapii a někdy umožní zmenšit nádor a je pak možné jej vyjmout.

  • chemoterapie 

Nejčastěji se ženám podává po operačním zákroku. Chemoterapii je možné podat do žíly i intraperitoneálně, tj. do břišní dutiny. Ženy podstupují 2 až 8 cyklů chemoterapie.

  • hormonální terapie 

Ženám se podává antiestrogeny nebo gestageny.

  • biologická léčba

I do léčby rakoviny vaječníků a vejcovodů se dostává biologická léčba. Používá se uměle vytvořená protilátka, která se váže na receptory pro vaskulární růstový faktor, což vede ke zpomalení postupu nádoru a jeho zmenšení, neboť blokuje novou tvorbu cév, které nádor potřebuje pro svou výživu.

Rezistence a relapsy

U nádorů vaječníků jsou velmi časté rezistence na chemoterapii, tj. nádor nereaguje na léčbu, a často se vrací.  Léčba takových stavů je náročná a mnohdy nepřinese potřebný výsledek, pouze prodlouží dobu přežití. Nejčastěji se kombinuje chemoterapie a hormonální terapie.

Dispenzarizace

Pacientky, i přes vyléčení, musí být, stejně jako u jiných typů rakovin, nadále sledovány. V prvních třech letech docházejí každé 3 měsíce, pak se doba kontrol prodlužuje.

Nádory pochvy

Nádory pochvy jsou vzácné typy malignit. Incidence je 1 žena na 100.000 za rok. Jedná se o spinocelulární karcinom z dlaždicobuněčného epitelu, který pochvu vystýlá. Tvoří 90 % všech nádorů pochvy, dále se může vyskytnout melanom a adenokarcinom.

Rizikové faktory

Mnohé vlivy zvyšují riziko vzniku nádoru pochvy. Jedná se hlavně o:

  • infekce HPV
  • věk nad 60 let
  • kouření
  • předchozí léčba rakoviny, tj. chemoterapie, radioterapie
  • stav po hysterektomii
  • přítomnost lézí

Projevy nádoru pochvy

Příznaky provázející nádory pochvy jsou v počátečních stadiích nevýrazné, je proto nutné chodit na pravidelné kontroly.

  • tlak a bolesti v podbřišku
  • potíže s močením
  • zácpa
  • poruchy menstruačního cyklu, pokud není pacientka po menopauze
  • výtok, i krvavý

Diagnostika

Hlavní úlohu v diagnostice nádorů pochvy hraje gynekolog. Vyšetření palpační, vnější a vnitřní gynekologické vyšetření. Provádí se též ultrazvuk a pro určení přesného umístění a rozsahu nádoru včetně metastáz se provádí CT a magnetická rezonance. Důležité je pak histologické vyšetření bioptického vzorku.

  • FIGO 0 nádor neroste infiltrativně, je povrchový
  • FIGO I nádor je pouze v oblasti pochvy
  • FIGO II nádor se šíří i mimo pochvu, do okolních tkání
  • FIGO III nádor se šíří do lymfatických uzlin a po stěně břišní
  • FIGO IV toto stadium má dvě podskupiny IV A, kdy se nádor rozšířil do močového měchýře nebo konečníku, IV B, kdy se nádor šíří i do vzdálených míst, tj. metastazuje třeba do plic

Léčba

Léčba bývá jako u dalších nádorů kombinovaná a odvíjí se od stadia nemoci a stavu pacientky.

  • chirurgická

Léčebnou úlohu má chirurgická léčba, kdy se odstraňuje nádorové ložisko. V počátcích stačí pouhá excize, vyříznutí, v pokročilých stadiích se musí odejmout celá pochva a další postižené části.

  • radioterapie

Radioterapie se může využít před chirurgickým zákrokem jako neoadjuvantní nebo po chirurgickém zákroku, tj. adjuvantní.  Volí se u nižších stadií nemoci. Může být použita jako zevní ozáření, tj. teleterapie, nebo je zářič umístěn do místa nádoru, tj. brachyterapie.

  • chemoterapie

Chemoterapeutika se využívají spíše u pokročilejších stadií. Nemívá značný přínos, rakovinné buňky nádoru pochvy bývají rezistentní.

Varlata, testikulární nádory

Varlata (testes) jsou pohlavní žlázy muže, jsou umístěny ve skrotu, tj. šourku. Jsou producentem pohlavních buněk, tj. spermií, a hormonů. Většina nádorů vzniká ze změněné zárodečné buňky. Nádory varlat postihují hlavně muže ve věku 2040 let. Podobně jako u žen v případě rakoviny prsu by i muži měli provádět samovyšetření.

Typy nádorů varlat

   1. Germinální nádory vzniklé ze zárodečných buněk můžeme rozdělit na

  • Seminomy jsou nádory, které vznikají z částečně diferencovaných buněk v semenotvorných kanálcích. Tyto nádory jsou pomalu rostoucí a také pomalu rostou. Mohou metastazovat lymfatickými cestami do uzlin i hematogenně do vzdálených orgánů. Nádory jsou senzitivní na ozáření.
     
  • Non seminomy vznikají maligní proliferací zárodečné buňky, sem řadíme embryonální karcinom, choriokarcinom, nádory ze žloutkového váčku, teratomy, teratokarcinomy. Tyto nádory rostou rychle, metastazují již v časných stadiích. Metastazují hlavně hematogenně.

   2. Nádory vycházející ze stromatu (podpůrné tkáně) varlat.

   3. Nádory vycházející z Leydigových a Sertoliho buněk, thékom atd.

Rizikové faktory a příčiny vzniku nádorů varlat

  • kryptorchismus, tj. varlata nesestoupila do šourku
  • vystavení toxinům, např. pesticidům
  • znečištění životního prostředí
  • příjem estrogenů
  • infekce, zánět varlat při příušnicích
  • zvýšené hodnoty gonadotropinů spojené s předčasnou pubertou
  • úraz varlete

Příznaky

  • změny velikosti varlete, zmenšení/zvětšení
  • zatvrdliny ve varleti
  • hrbolky, bulky, nárůstky
  • tlaková bolest varlat
  • bolesti v tříslech
  • bolestivost prsních žláz, popř. jejich zvětšení

Diagnostika

  1. Lékař provede prohlídku pohledem a pohmatem. Ze zobrazovacích metod je vhodný a velmi rychlý ultrazvuk. Při nálezu je nutné provést biopsii, tj. odebrat vzorek podezřelé tkáně na histologické vyšetření.
  2. K vyloučení/potvrzení přítomnosti metastáz se vyšetření doplňuje CT či magnetickou rezonancí.
  3. Provádí se také krevní odběry na přítomnost onkomarkerů. U pacientů s embryonálním karcinomem, teratomem, nádorem ze žloutkového váčku dochází k nárůstu hodnot alfa-1-fetoproteinu. U seminomů a embryonálního karcinomu může dojít ke zvýšení lidského choriového gonadotropinu. Laktát dehydrogenáza se zvyšuje u pacientů s recidivujícími či na léčbu nereagujícími nádory.

Léčba

Léčba nádorů varlat je podobně jako u jiných rakovin založená na kombinaci terapií. Je zde vždy riziko, že muž bude po léčbě neplodný. Doporučuje se proto odběr a zamražení spermatu. Léčba, pokud je nasazena dostatečně brzo, je velmi účinná a pacienti mají vysokou šanci na přežití.

  • chirurgická

Chirurgická léčba se v případě možnosti volí jako první. Provádí se orchiektomie, což je odstranění varlete. V případě pokročilého nádoru je nutné odebrat také lymfatické uzliny, někdy i část pobřišnice, tj. peritonea.

  • chemoterapie

Je základním léčebným postupem u pokročilých nádorů, kdy by muselo být odebráno velké množství tkáně i mimo varle. Může být také využita po chirurgickém zákroku jako prevence znovuobjevení rakoviny, pokud by v těle zůstaly vycestovalé rakovinné buňky, které zatím nevytvořily viditelné metastázy. Chemoterapie se podává v cyklech, buď ambulantně, nebo za hospitalizace. Existuje více typů léčebných režimů. Nejnáročnější je vysokodávková chemoterapie, volí se tedy u pacientů se špatnou prognózou. Tento léčebný režim vede k destrukci kostní dřeně, je tedy následován transplantací kostní dřeně.

  • radioterapie

Radioterapie většinou následuje po operaci a podobně jako chemoterapie má za úkol zničit zbytkové nádorové buňky.

  • biologická

Do praxe se nyní dostávají i nové postupy, mnohé léky jsou zatím v klinických studiích. Léčba může být podána po vysokodávkové chemoterapii, kdy jsou podávány růstové faktory, které pomohou rychlejšímu uchycení transplantované kostní dřeně.

Dále pak je možné využít inhibitory v podobě monoklonálních protilátek, které se vážou na receptory pro růstové faktory, které podporují dělení nádorových buněk, novotvorbu cév atd.

Prostata

Karcinom prostaty je jeden z nejčastějších nádorů postihující muže. Nejčastěji pak muže po 50. roce, před 40. rokem je vzácný. Počty pacientů každým rokem rostou, ve statistikách posledních let se ukazuje, že se každý rok nově diagnostikuje karcinom prostaty u cca 132 mužů na 100.000 mužů, např. v roce 2016 se celkově objevilo více než 7780 případů. I přes nárůst nových pacientů, úmrtnost klesá. Je to dáno jednak léčebnými možnostmi, a jednak také časným záchytem nemoci. V rámci prevence u praktického lékaře se nabírá prostatický specifický antigen.

Rizikové faktory

  • přítomnost karcinomu prostaty v rodině, riziko, pokud měl nádor např. otec, zvyšuje se riziko 2x, pokud je v rodině více nemocných, může riziko narůst až 11x
  • věk nad 65 let
  • zvýšený příjem tuků
  • možnost, že se do patogeneze zapojuje i kouření
  • nedostatek vitaminu D
  • profesní vystavení karcinogenům
  • některé sexuálně přenosné nemoci

Typy nádorů prostaty

V případě karcinomů prostaty jsou zachycovány také změny, které jsou označovány jako prekancerózy, tj. změna tkáně, u které hrozí zvrhnutí do nádoru. Jedná se o intraepiteliální neoplazii.

Nejčastějšími typy nádorů jsou:

  • adenokarcinom acinární, duktální a mucinózní
  • malobuněčný karcinom
  • karcinom z prstenčitých buněk
  • skvamózní, adenoskvamózní karcinom atd.

Určení prognózy

Pro určení prognózy u pacientů s karcinomem prostaty je důležitý Gleasonův gradingový systém. Ten se odvíjí od toho, jak jsou buňky v nádoru diferencované, tedy zralé/nezralé. Čím menší diferenciace, tím agresivnější nádor je. Nádor se většinou skládá z více okrsků, v nichž mohou být buňky rozdílně diferencované, Gleason skóre tedy určuje, grade nejvíce zastoupeného typu a druhého nejvíce zastoupeného typu buněk. Ty se pak sečtou

Grade G1 je stav, kdy je nádor dobře diferencovaný a G5 znamená nediferencovaný nádor.

Gleasonovo skóre: hodnoty 24 značí nádory málo rizikové, 57 rizikové a hodnoty nad 8 jsou spojené s nepříznivou prognózou.

Příznaky

Příznaky nádorů prostaty mohou být celkové, tj. ztráta hmotnosti, únava či zvýšené teploty, bolesti v zádech, zvětšené uzliny.

Typické jsou místní příznaky spojené přímo s růstem nádoru. Jedná se o příznaky spojené se zvětšením prostaty:

  • tlak v podbřišku
  • nutkání na močení
  • noční močení
  • časté močení
  • únik moči
  • slabý proud moči
  • pocit nedostatečného vymočení
  • krev v moči či ve spermatu
  • poruchy erekce

Diagnostika

V rámci prevence se provádí vyšetření prostaty přes konečník, tj. per rektum, kdy je hmatná rezistence.

Důležité jsou krevní testy na přítomnost specifického onkomarkeru prostatického specifického antigenu PSA. Jeho nález ovšem k určení diagnózy nestačí, hodnoty musí být vysoké. PSA se totiž zvyšuje i u nezhoubného zbytnění prostaty a jiných patologií v prostatě.

Zobrazovací metody
  • může se provést transrektální ultrazvuk
  • pro zjištění přesného umístění a velikosti, popř. odhalení metastáz se provádí CT nebo magnetická rezonance a pozitronová emisní tomografie
  • pro diagnostiku je nesmírně důležitá biopsie a histologické zhodnocení vzorku nádoru

Léčba

  • aktivní ledování

 Na rozdíl od jiných nádorů se doporučuje u nádorů s nízkým Gleason skóre pacienta sledovat a vyčkávat. Aktivní sledování je tedy konzervativní postup. Léčba se zahajuje v případě, že dojde ke zhoršení stavu. U některých pacientů nemoc postupuje skutečně velmi pomalu a léčebný zákrok s sebou nese mnohá rizika. Není tedy vhodné vystavovat pacienta léčbě předčasně. Ukazuje se, že tento postup je bezpečný a u cca 60 % pacientů nedojde ani po 15 letech k nutnosti zahájení léčby. Pacient ovšem musí souhlasit a docházet na pravidelné kontroly. 

  • chirurgický zákrok

U pokročilejších stadií se provádí chirurgická léčba. Jedná se o odstranění prostaty, radikální prostatektomie. Operace bývá spojená s následnou poruchou erekce a inkontinencí.

Prostatektomie se může provést otevřenou operací, tj. z řezu, ale je také možné využít laparoskopii či robotickou operaci. Poslední dvě zmíněné jsou spojené s nižší zátěží pro pacienta a rychlejší rekonvalescencí.

  • radioterapie a protonová léčba

Významnou roli v léčbě karcinomů prostaty má ozařování, a to hlavně u lokalizovaného nádoru. Může se používat ozáření vnější, teleterapie, nebo zavést zářič k místu nádoru, brachyterapie. U nádorů prostaty se také prokázala účinnost protonové terapie.

  • hormonální terapie

U karcinomu prostaty se setkáváme s citlivostí na hormony. Na rakovinných buňkách se nacházejí receptory pro mužské pohlavní hormony, které po navázání na receptor aktivují rakovinné buňky a podporují jejich dělení, a tedy i růst nádoru. Součástí hormonálně citlivých nádorů je také hormonální terapie, které sestává z podávání látek, které blokují androgenní receptory. Buňky tak nemůže být aktivována navázáním hormonů, hormony se nemají kam navázat, a to vede k buněčné smrti apoptózou. V rámci hormonální terapie je také možné provést orchiektomii, tj. odebrat varlata, která jsou zdrojem testosteronu, který podporuje šíření nádoru prostaty. Farmakologická kastrace podáváním látek, které omezí tvorbu pohlavních hormonů, a to v nejvyšších etážích, tj. omezí produkci látek v hypotalamu a adenohypofýze, které stimulují periferní žlázy k tvorbě hormonů. Cílí se na gonadoliberiny, LHRH (luteinizační hormon)

  • chemoterapie

U pacientů, kteří nereagují na hormonální terapii, se může léčbě doplnit chemoterapií. Nejčastěji se využívají chemoterapeutika na bází platiny.

  • biologická léčba

Nově se též zkoumá biologická léčba. V USA byl schválen imunoterapeutický lék Sipuleucel-T, jedná se o očkovací látku vytvořenou z vlastních imunitních buněk. Inhibitory a blokátory růstových faktorů jsou další léčebnou možností. Podáním monoklonálních protilátek proti receptoru pro růstový faktor pro tvorbu cév se omezí nová tvorba cév, kterou nádor potřebuje. Blokují se i další růstové faktory např. epidermální růstový faktor. Mnohé další léky a kombinace jsou ve stadiu klinických studií.

Penis

Nádorová onemocnění penisu jsou poměrně vzácná. Za rok přibude cca 70 pacientů. Nejvíce se vyskytuje nádor z povrchového epitelu, dlaždicobuněčné karcinomy.

Rizikové faktory

  • nedostatečná hygiena v oblasti předkožkového vaku, kde dochází k hromadění smegmatu, což je do bíla zabarvená hmota. Toto dráždí pokožku a může vyvolat změny, které přejdou do změn rakovinných.
  • zúžená, nepřetáhnutelná předkožka
  • infekce papilomaviry
  • kouření
  • vystavení UV záření

Příznaky

  • na předkožce nebo žaludu se objeví zarudnutí, zatvrdlina, vřed
  • mokvající a rostoucí, nehojící se ložisko
  • pokročilé nádory se rozpadají a zapáchají
  • zduřelé lymfatické uzliny při postupu nádoru

Diagnostika

  • rakovinu penisu může často rozpoznat již dermatolog nebo urolog při prvním pohledu. Ten ovšem určí jen možné podezření. Je nutné nádor vyloučit/prokázat,
  • odběr materiálu z podezřelé tkáně, tj. bioptický materiál, na histologické vyšetření,
  • při podezření na možné metastazování nádoru se provádí též CT či magnetické rezonance.

Léčba

Léčba je individuální dle stadia nádoru a také stavu pacienta. Nejdůležitější je však léčba chirurgická, pokud je možná. S úplným odstraněním nádorové masy.

  • chirurgická léčba

Může jednat o použití laseru, pokud je nádor povrchový. Stačí pak již jen sledování pacienta. Je možné využít Mohsovu mikrochirurgickou metodu, která se využívá u nádorů do 1 cm.  U pokročilejších nádorů, které prorůstají hlouběji, je nutné nádor vyříznout, provést excizi. Odstraňuje se předkožka s nádorem. Někdy však ani toto nestačí a musí se přistoupit k částečnému nebo úplnému odstranění penisu. U nádorů, které metastazovaly do tříselných uzlin, se pak provádí také odstranění uzlin.

  • radioterapie

Nepoužívá se příliš často, je účinná u nádorů, které jsou povrchové a do cca 4 cm. Pokud však nádor zasahuje hlouběji, již není tato léčba příliš úspěšná. Krom zevního ozařování je možné využít i ozáření vnitřního, tj. brachyterapii.

  • chemoterapie

U pokročilých karcinomů se volí i chemoterapie už jen s ohledem na to, že je zde pravděpodobnost metastazování. Ovšem samostatná chemoterapie ani samostatná radioterapie nevedou k vyléčení.