Oncomedica
Čeština
Zpět na Druhy nádorů

Nádory prsu

Karcinom prsu je nejčastějším typem rakoviny u žen. Ačkoli je maximu výskytu mezi ženami okolo 60. roku, přibývá i případů, kdy se objevuje u mladších žen. Nepostihuje však jen ženy. Onemocnět mohou i muži. Prs je tvořen tuboalveolárními žlázami, které vytváří samostatné laloky (lobuly), které jsou od sebe odděleny vazivem a tukovou tkání. V lalocích je velké množství interlobulárních vývodů, které se spojují do osového lobulárního vývodu (mlékovody/dukty). Vývody z jednotlivých lobulů se spojují a vyúsťují na povrch do prsní bradavky.

Rizikové faktory

  • genetika U cca 510 % pacientek je nádor vázán na genetickou mutaci, a to v genech BRCA1 a BRCA2. Samotná přítomnost genu neznamená, že žena onemocní rakovinou, je však ve větším riziku. Je nutné ji sledovat a při vysokém riziku preventivně odebrat prs, popř. vaječníky.
  • hormonální vlivy některé typy nádorů prsu jsou hormonálně citlivé a hormony podporují jejich růst. Rizikem vzniku rakoviny je časný počátek menstruace, bezdětnost, užívání estrogenů atd.
  • životní návyky riziko zvyšuje také příjem alkoholu, nadměrný příjem tuků, obezita, nedostatek fyzické aktivity atd.
  • změny v prsu mnoho žen má fibrotické či hyperplastické změny v prsu, které někdy mohou být rizikové pro vznik rakoviny
  • vnější prostředí ionizující záření

Druhy nádoru prsu

Nádory v prsu můžeme dělit dle více hledisek. Nejjednodušší dělení je na invazivní a neinvazivní.

  • neinvazivní karcinomy

Tyto nádory jak již jejich označení naznačuje, rostou v místě výskytu, šíří se do okolí, ale nemetastazují. Jedná se např. o duktální karcinom in situ. In situ jsou také lobulární a papilární karcinomy. Lobulární bývá často klinicky němý a objeví se náhodně při vyšetření prsu, preventivní mamografii.

  • invazivní karcinomy
  1. duktální jedná se o skupinu nádorů, které vycházejí z epitelu vývodního systému prsní žlázy (z mlékovodů). Tento typ tvoří až 85 % všech invazivních karcinomů. Může se dále dělit na duktální karcinomy, které provází fibróza, skirhotický (převažuje fibróza) a prostý karcinom. Nádor nebývá dobře ohraničen a jeho konzistence závisí na množství fibrotizace. Velikostně může být malý či infiltrovat celý prs, pokud metastazuje, je to do hlavně do kostí, jater a plic.
  2. lobulární jedná se o maligní proliferaci epitelu, který vystýlá lobuly, tvoří cca 10‒15 % invazivních nádorů. Bývá tužší než tkáň v okolí. Často bývá mnohočetný. Metastázy se nacházejí hlavně v centrální nervové soustavě, a to na meningách. Jedná se o karcinomatózní meningitidu. Dalším místem metastazování jsou blány vystýlající dělní dutiny ‒ peritoneum. Může však metastazovat také do dělohy a vaječníků.
  3. medulární vytváří dobře ohraničenou nádorovou masu, je tvořen atypickými buňkami, které se hojně dělí. Neobsahuje buňky duktů. Metastazuje do lymfatických uzlin, ale méně často než jiné typy nádorů.
  4. papilární vyvíjí se z papilomu ve vývodech (intraduktálního). Tvoří jen 1‒3 % karcinomů. Postihuje hlavně ženy po menopauze. Je dobře ohraničený, často jsou prokrvácené a velké nádory vytváří cystu. Často se projevuje výtokem z bradavky. Prognóza pacientek je dobrá.
  5. tubulární je dobře diferencovaným typem karcinomu prsu. Nádorové buňky jsou velmi podobné těm v duktálním systému. V 50 % případů jsou v nádoru přítomné kalcifikace. Prognóza je velmi dobrá, a to hlavně v případě, pokud je nádor do 1 cm a má vysoký podíl tubulárních nádorových buněk.
  6. pagetova choroba jméno nádoru je dle lékaře, který v roce 1874 tento typ nádoru popsal, tj. James Paget. Je poměrně vzácný a charakteristická je přítomnost Pagetových buněk. Jedná se o velké buňky, které jsou světlé a mají velké množství cytoplazmy, zároveň mají i velké jádro. Tyto buňky infiltrují epitel prsní bradavky. V začátcích jsou patrné změny v oblasti bradavky a dvorce, které mohou vypadat spíše jako ekzém či infekce. Je tedy takto i léčen. Až později, když se stává nádor hmatným, je již diagnóza zcela jasná.
  7. inflamatorní zánětlivý karcinom je nejzhoubnějším typem rakoviny prsu. Je provázen zvětšením a zarudnutím prsu, ten je také teplejší. Připomíná tedy infekci. Jedná se o nediferencovaný duktální karcinom, tj. tvořený velmi nezralými buňkami. Může infiltrovat prs nebo vytvořit hmatné ložisko. Metastazuje do lymfatických uzlin, a to velmi časně. Prognóza pacientek není dobrá.

Dělení dle exprese povrchových molekul

Pro typizaci a hlavně predikci, léčbu a prognózu jsou důležité i další faktory, a to zda nádorové buňky na svých površích nesou HER2 (exprimují HER2/HER2 pozitivní). Jedná se o receptor pro růstový faktor, pokud se tento na receptor naváže, stimuluje nádorovou buňku k dělení, zlepšuje její přežití atd. HER2 pozitivní nádory bývají velmi agresivní a mají špatnou prognózu.
Důležitá je také exprese receptorů pro hormony, pro estrogen a progesteron a exprese tzv. proliferačních antigenů. Díky znalosti molekulárních charakteristik nádorových buněk je vyvíjena biologická léčba, která cílí přímo na nádorové buňky.

Dle exprese zmíněných znaků se nádory rozlišují na

  • karcinomy s luminální diferenciací A, které jsou pozitivní na přítomnost hormonálních receptorů, ale jsou HER2 negativní. Tyto nádory mají nízkou proliferační aktivitu a málokdy po léčbě recidivují.
  • karcinomy s luminální diferenciací B, které mají hormonální receptory a také HER2, tyto nádory rychleji rostou, jsou agresivní, metastazují a mají celkově horší prognózu
  • nádory HER2/neupozitivní, nenesou receptory pro pohlavní hormony, ale jsou agresivní
  • bazální, nádory triplenegativní, jedná se o nádory, jejichž buňky neexprimují ani receptory pro hormony ani HER2. Jsou sice citlivé na chemoterapii, ale často recidivují, bazaloidní karcinomy často postihují mladší ženy a jsou spojeny s mutacemi v genech BRCA

Klasifikace nádorů

Nádory prsu se klasifikují dle TNM ‒ nádor, uzliny, metastázy. Dle toho se dělí nádory do stadií.

  • stadium 0 karcinom in situ, bez postižení uzlin a bez vzdálených metastáz
  • stadium 1‒ nádor má max. 2 cm, nejsou postiženy lymfatické uzliny, nejsou metastázy
  • stadium 2 ‒ může být nádor in situ až do velikosti 5 cm, mohou být přítomné metastázy v podpaží na straně nádoru, nejsou vzdálené metastázy
  • stadium 3 ‒ nádor může mít více než 5 cm, jsou postiženy i vzdálenější lymfatické uzliny, nejdou vzdálené metastázy
  • stadium 4 ‒ nádor může být malá, až do stavu, kdy se šíří prsem i na další orgány, do hrudní stěny, postiženy jsou vzdálené lymfatické uzliny a jsou přítomné metastázy v orgánech

Příznaky 

Rakovina prsu může zůstávat dlouhou dobu němá, nepůsobí obtíže.

Hlavními znaky jsou:

  • přítomnost útvaru, bulky v prsu
  • vtažení kůže na prsu
  • změna na pokožce prsu, zarudnutí, zhrubění
  • změna velikosti či tvaru prsu
  • výtok z prsu
  • unava
  • zvýšené teploty
  • úbytek na váze
  • zduření uzlin v podpaží

Diagnostika + prevence

  • důležitou složkou včasné diagnostiky a prevence dalšího rozvoje nemoci je samovyšetření prsu, 
  • dále pak je v ČR zaveden mamologický screening, kdy je vyšetření prsu prováděno každé dva roky od 45 let,
  • vyšetření fyzikální provádí gynekolog nebo mamolog. Zhodnotí stav prsu, prohmatá jej atd. Dle nálezu odesílá k dalšímu vyšetření,
  • zobrazovací metody
    • mamografie jedná se o RTG vyšetření prsu, je velmi citlivé, tj. odhalí i drobné útvary
    • ultrazvuk je běžně dostupný, vyšetření je bezpečné a využívá se hlavně u mladých nebo těhotných či kojících žen, kdy není vhodné provádět RTG vyšetření
    • duktografie v případě sekrece z bradavky se může provést i duktografie, je to vyšetření, při němž se do mlékovodu zavede kontrastní látka a následně se provede mamologické snímkování. Takto je vyšetření přesnější.
    • CT a magnetická rezonance je možné díky nim posoudit přesné uložení nádoru v rámci jiných tkání, odhalit prorůstání
    • PET (pozitronová emisní tomografie) se využívá při vyloučení/potvrzení přítomnosti vzdálených metastáz
  • bioptické vyšetření využití tenkojehlové aspirační cytologie (FCNA), nebo odběr tkáně pro histologické vyšetření
  • laboratorní vyšetření v krvi mohou být přítomny rakovinné markery, a to C 15-3 a CEA

Léčba

Léčebný postup se odvíjí od stadia a také od genetického nálezu, tedy zda nádor exprimuje receptory pro růstové faktory či hormony.

  • chirurgická léčba

Zásadní v léčbě rakoviny prsu je operační zákrok. Díky tomu, že jsou nádory zachycovány v časných stadiích, je možné provést šetřící operace, tj. odejmout jen část prsu s nádorovou masou. Provádí se např.  tumorektomie (odstraní se pouze nádor s lemem zdravé tkáně), lumpektomie či resekce segmentů. Větší výkon je kvadratektomie, kdy je resekován 1 kvadrant prsu společně s kůží nad nádorem a svalovou fascií na spodině prsu. V případě pokročilejšího karcinomu či rizikových pacientek se přistupuje k ablaci prsu, tj. jeho odstranění. V případě nutnosti se odstraňují také lymfatické uzliny, prsní svaly, tuková tkáň…

  • chemoterapie

Chemoterapie se podává léčebně po operačním zákroku k zničení možných mikrometastáz, které mohly v těle zůstat i po odstranění primárního nádoru. Volí se také u pacientek s metastázami v lymfatických uzlinách. Dle typu nádoru a stavu pacienty se vybere vhodný režim. U pokročilých nádorů je možné podat chemoterapii před operací, díky ní může dojít ke zmenšení nádoru a k jeho snadnějšímu odoperování.

  • radioterapie

Ozařováním se doplňuje chirurgický zákrok. Léčba je prováděna v cyklech, klasicky je rozdělena do 5 frakcí týdně, kdy je ozáření v dávce 2 Gy, a trvá 5‒7 týdnů. Je možné využít také brachyterapii, tj. zavést zdroj záření co nejblíže, popř. do nádoru.

  • hormonální terapie

Nádory, které exprimují receptory pro pohlavní hormony, je možné ovlivnit i hormonální terapií. Estrogen či progesteron totiž podporují růst nádoru. Je tedy nutné eliminovat tento vliv na nádor.

Možností je několik např.:

  • odstranění vaječníků, popř. jejich ozáření
  • podávání farmak, které blokují tvorbu hormonů
  • podávání antiestrogenů, váží se na receptory a nestimulují je. Na obsazené receptory se pak již nemůže navázat hormon.
  • podávání léků, které destruují receptory pro hormony
     
  • biologická léčba

Jelikož můžeme zjistit, jaké receptory nádor produkuje, můžeme je také ovlivnit a tím i celý nádor. K tomu slouží biologická léčba, které využívá vytvořených monoklonálních protilátek právě proti danému receptoru, tedy HER2. Tento typ léčby tedy působí jen na buňky, které tento receptor nesou, což je rozdíl proti chemoterapii, která zasahuje všechny buňky v těle. Krom blokátorů HER2 receptoru se také podávají látky omezující novou tvorbu cév, které by dodávaly živiny a kyslík nádorových buňkám, které jsou „hladovější“ než buňky tělní. Stále se však vyvíjejí a testují nová léčiva.

Nádor prsu u mužů

Tento typ nádorů je vzácný, je však potřeba na něj myslet. Postihuje hlavně muže kolem 60‒70 let. Postižení muži mívají často vyšší hladinu estrogenů. Dochází ke zduření prsní žlázy a metastazuje do lymfatických uzlin. Nádory prsu u mužů mívají horší prognózu než u žen, což je dáno i tím, že jsou později diagnostikovány. Nemyslí se na ně. Vyšetření a léčbě jsou shodné s ženami.