Oncomedica
Čeština
Zpět na Druhy nádorů

Trávicí systém

Ústní dutina

Malignity v oblasti ústní dutiny jsou hlavně nádory sliznice tváře, dásní, jazyka, spodiny ústní a tvrdého patra. Počet případů roste s věkem. Nejvíce nových případů je u lidí kolem 60 let, a to u mužů.

Rizikové faktory pro vznik rakoviny v ústní dutině

  • kouření
  • popíjení vysokoalkoholických nápojů
  • špatné hygienické návyky
  • nepravidelné kontroly u zubního lékaře

Nejčastěji se jedná o dlaždicobuněčné karcinomy, tj. z povrchového epitelu, nachází se např. na jazyku či rtu. Může růst do výšky a šířky nebo do hlouby, potom se hůře zjišťuje.

  • karcinom jazyka je vysoce maligním nádorem, který postihuje hlavně přední 2/3 jazyka a pak také kořen. Nevýhodou je, že roste do hloubky a časně metastazuje do krčních uzlin a vzdálené metastázy se objevují v plicích.
  • karcinom rtu se nejčastěji nachází na dolním rtu, hlavně u kuřáků, ačkoli může být malý, již jsou založené metastázy v mízních uzlinách.
  • karcinom vnitřní tváře a spodinu dutiny ústní se chová podobně jako karcinom jazyka.
  • karcinom dásní většinou začíná od třetích molárů a šíří se dále po dásni, naštěstí postupuje poměrně pomalu.
  • dalšími typy nádorů v ústní dutině jsou pak fibrosarkomy, nádory zasahující kostní dřeň, lymfomy atd.

Příznaky

Příznaky se odvíjejí od umístění nádoru, my je zde shrneme dohromady.

  • na sliznici se objevuje nehojící se vředovitá léze
  • otoky dásní, nemožnost nasadit zubní protézu
  • bolest a tlak v dásních
  • zápach z úst
  • potíže s polykáním
  • potíže s pohyblivostí jazyka
  • obrny nervů, které se nacházejí v blízkosti nádoru
  • zvětšení uzlin, krčních, podčelistních atd.

Diagnostika

  • nejčastěji jsou nádory zachyceny při stomatologickém či ORL vyšetření.
  • odebrání vzorku na histologické vyšetření
  • CT/MRI pro přesné určení polohy a umístění nádoru
  • PET pozitronová emisní tomografie pro nalezení možných metastáz

Léčba

  • chirurgická terapie ‒ vždy je snaha nádor odstranit celý, což mnohdy vede k trvalému poškození pacienta.
  • radioterapie + chemoterapie může předcházet či následovat chirurgický zákrok.
Slinné žlázy
Maligní onemocnění se nevyhýbá ani slinným žlázám. Tvoří asi 3 % všech nádorů hlavy a krku. Nejčastěji bývá postižená příušní slinná žláza. Mezi nemocnými převažují ženy mezi 40–50 roky. V oblasti slinných žláz se vyskytuje i velké množství benigních nádorů, tvoří 80 % všech nálezů na slinných žlázách.

Typy maligních nádorů slinných žláz

  • acinocelulární karcinom – je nejčastějším nádorem, který vzniká ponejvíce v příušní slinné žláze. Vyskytuje se častěji u žen. Roste pomalu a málo metastazuje.
  • mukoepidermoidní karcinom – je tvořen z buněk, které tvoří hlen, dále z buněk podobných endotelovým a buněk přechodného typu. Bývá špatně opouzdřený a mnohdy málo diferencovaný, tedy vysoce maligní. 
  • adenoidně cystický karcinom – vyskytuje se ve 3 formách, tvoří ho duktální buňky (buňky vývodů slinných žláz) a myoepitelovými buňkami. Často metastazuje, a to do uzlin, ale také do plic a kostí.
  • karcinom vzniklý v nemaligním nádoru, tj. v pleomorfním adenomu, dochází totiž k maligní transformaci buněk, je tedy nutné i tento benigní nádor sledovat, popř. hned řešit a odstranit.

Příznaky

  • zduření v místě postižené slinné žlázy
  • bolestivost
  • zhoršená tvorba slin
  • postižení nervů, které v oblasti slinných žláz prochází, u příušní žlázy může dojít k paréze lícního nervu s poklesem koutku úst

Diagnostika

Diagnóza se určí díky zobrazovacím metodám, a to hlavně ultrazvuku, pro bližší zjištění uložení a velikosti se provádí CT či magnetická rezonance. Odebírá se také biopsie a provádí se histologické a cytologické vyšetření nádoru.

Léčba

V první řadě se zasahuje při léčbě rakoviny slinných žláz chirurgicky. Chirurgická léčba se může doplnit či jí může předcházet radioterapie. V případě neléčitelných nádorů se pro úlevu pacienta volí radioterapie.

Jícen
Nádorová onemocnění jícnu se vyskytují nejvíce u lidí mezi 50–70 roky, a to u mužů. Vznik je většinou podmíněn dlouhodobým drážděním jícnu.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku rakoviny jícnu, jsou

  • kouření
  • konzumaci alkoholu
(Kombinace obou zmíněných zvyšuje riziko 25–100x)
  • strava chudá na vlákninu
  • podvýživa
  • nedostatek vitamínů a minerálů
  • konzumace horkých či nadměrně kořeněných pokrmů
  • gastroesofagální reflux, pálení žáhy
  • barretův jícen, při němž dochází ke změnám v epitelu, které ještě nejsou rakovinné, ale je zde vyšší riziko maligního zvrhnutí (dlaždicový plochý epitel se mění na cylindrický)
  • záněty jícnu

Příznaky nádorů jícnu

Objevují se často až v pokročilejších stadiích nádorů, což zhoršuje prognózu a komplikuje léčbu.
  • poruchy polykání, tj. dysfagie
  • bolestivé polykání, tj. odynofagie
  • zúžení jícnu
  • omezení průchodnosti jícnu
  • úbytek váhy
  • nechutenství
  • chrapot
  • kašel
  • tlak a bolest za hrudní kostí

Diagnostika

V diagnostice nádorů jícnu má zásadní postavení.

  • ezofagoskopie, což je endoskopická metoda, díky níž je možné přesně odhalit nádor a odebrat vzorek na histologické vyšetření,
  • endosonografie jícnu, ta je kombinací endoskopie s ultrazvukem a umožní zobrazit nádor, který prorůstá skrz stěnu jícnu do hloubky,
  • kontrastní RTG vyšetření s vypitím baryové kaše ukáže nerovnosti v jícnu, např. zúžení,
  • CT, MRI jsou zobrazovací metody, díky nimž se určí přesně uložení, velikost nádorů a také jeho umístění ve vztahu k dalším tkáním, 
  • pozitronová emisní tomografie využívá kontrastní látky, které se vychytají v nádorových buňkách a pomůže odhalit i vzdálené metastázy.

Léčba

  • chirurgická léčba

Zásadní postavení v léčbě nádorů jícnu má chirurgický zákrok. A to i v případě paliativním, kdy se zasahuje chirurgicky ne z důvodu léčebného, ale aby se pacientovi ulevilo. Odstraňuje se nádorová tkáň, někdy je nutné odejmout celý jícen a okolní tkáně a provést rekonstrukční operaci pro obnovení funkce trávicího traktu.

  • nechirurgická léčba

Chirurgickému zákroku může předcházet či jej následovat chemoterapie nebo radioterapie či kombinace obou v závislosti na rozsahu onemocnění a přítomnosti metastáz. Volí se jako léčebná léčba i jako léčba úlevová, paliativní u pacientů s velmi pokročilým karcinomem. Někdy nádor zareaguje již na tuto léčbu, hlavně pokud je v počátečních stadiích, že není nutné provádět operační zákrok. Z chemoterapie se nejčastěji volí nejčastěji kombinace cisplatiny a 5 fluorouracilu. Radioterapie může být buď aplikována z vnějšku, či v podobě brachyterapie, tj. zdroj záření je zaveden do jícnu.

Žaludek

Udává se, že karcinom žaludku je celosvětově 4. nejčastěji se vyskytující malignitou. V Evropě je pak na 6. místě. Největší počet nemocných je v Asii, a to Japonsku, Koreji, Číně. 95 % nádorů, které postihují žaludek, jsou adenokarcinomy vycházející z vystýlajícího epitelu. Méně často postihují žaludek také lymfomy, neuroendokrinní nádory, sarkomy atd. Adenokarcinomy žaludku se dále dělí na střevní a difuzní. Střevní, který tvoří také žlázky, má lepší prognózu a častěji se objevuje u starších pacientů.

Rizikové faktory pro vznik rakoviny žaludku

  • infekce Helicobacter pylori
  • chronická atrofická gastritida
  • dietní faktory, v soli naložené potraviny, uzené, kde jsou také nitrosaminy
  • nedostatek vitamínů, ovoce, zeleniny…
  • dědičné faktory, mutace v genu pro kadhedrin (CDH1)
  • mužské pohlaví
  • obezita
  • kouření
  • nadužívání alkoholu

Příznaky

Časná stadia karcinomu bývají bez příznaků či jen nespecifické lehké příznaky v podobě nevolností, únavy, nechutenství.

  • objevuje se bolest žaludku, která se zhoršuje po jídle
  • ztráta hmotnosti
  • výraznější nechutenství
  • potíže s polykáním
  • zvracení
  • tlak v oblasti žaludku
  • anémie
  • nadýmání

Pokročilá stadia pak může provázet krev ve stolici, žloutenka, přítomnost tekutiny v břišní dutině atd. Nádor může metastazovat do lymfatických uzlin, jater či vaječníků.

Diagnostika

  • ultrazvuk se většinou volí jako prvotní vyšetření při podezření na přítomnost patologie v oblasti břicha
  • krevní vyšetření na přítomnost onkomarkerů, tj. CEA, Ca 19-9, CA 15-3 aj.
  • endoskopie je v určení diagnózy nejdůležitější, navíc se při ní odebírá také vzorek tkáně pro histologické vyšetření
  • laparoskopie spojená s odběrem buněk na cytologii. To se odebírá s laváží, tj. napuštěním hříšní dutiny tekutinou a následným odsátím
  • CT, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie hodnotí hlavně velikost nádoru, jeho umístění vzhledem k okolním tkáním, nalezne i malá metastatická ložiska. Toto zobrazení je tedy nesmírně důležité pro naplánování léčby

Léčba

Pro léčbu je podstatné určit typ rakoviny a také stadium.

  • Tis, T1a, N0, M0 ‒ časný karcinom žaludku
  • stadium Ib‒III ‒ lokálně pokročilé nádory žaludku, je možné postižení lymfatických uzlin
  • stadium IV ‒ pokročilé generalizované onemocnění s přítomností metastáz v uzlinách i tkáních

Léčebné postupy

  • nejdůležitější součástí komplexní léčby je chirurgický zákrok, kdy je snaha odstranit všechnu nádorovou hmotu, 
  • u časných karcinomů je možné využít endoskopickou léčbu, kdy je nádor odstraněn,
  • u pokročilejších stadií je nutné resekovat postiženou část žaludku, či dokonce žaludek celý odstranit, 
  • chirurgickou léčbu může doplňovat další terapie, tj. chemoterapie, radioterapie, nově také biologická léčba,
  • tyto léčebné postupy jsou mnohdy voleny jako neoadjuvantní, mají za cíl zmenšit nádorovou masu, aby mohla být následně odoperována, nebo adjuvantní, kdy jsou podávány po radikální operaci, aby se zabránilo recidivě,
  • chemoterapie je podávána v cyklech před/po či před a po operaci. Tato je schopná ničit nádorové buňky. Nejčastěji se jedná o podávání v infuzích. Doba mezi cykly je většinou 2‒3 týdny. Pacient dochází ambulantně, popř. může být krátkodobě hospitalizován, 
  • radioterapie je založena na lokálním ozařování postiženého místa. I zde se provádí na cykly, frakce, kdy pacient chodí opakovaně na ozařování a následuje pauza, 
  • u generalizovaných rozsáhlých nádorů se jedná o léčbu úlevnou, tj. paliativní.
Tenké střevo

Nádory tenkého střeva se nevyskytují často. Jsou to převážně adenokarcinomy, v tenkém střevě se může vyskytnout také lymfom, sarkom aj. Do tenkého střeva také mohou některé nádory metastazovat, a to hlavně melanom, rakovina prsu.

Rizikové faktory

  • některé formy rakoviny střeva jsou dědičné, vycházejí z dědičních střevních polypóz
  • stravovací návyky bez vlákniny, nadbytek tuků, soli
  • Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida
  • kouření
  • obezita

Příznaky

Jako u nádorů žaludku platí, že časná stadia se většinou nijak neprojevují. Příznaky se objevují až v pokročilejších stadiích nemoci.

Jedná se o:

  • střevní obstrukce, tj. zúžení průměru střeva, zauzlení střev
  • krvácení
  • hmatný útvar v břiše
  • nadýmání
  • nechutenství
  • ztráta hmotnosti
  • protržení střeva

Diagnostika

Při podezření na nějaký proces v břišní dutině se jako první volí prosté rentgenové vyšetření nebo ultrazvuk. Pokud se objeví nějaký nález, pokračuje se v jeho upřesnění.

V tomto případě jsou přínosná tato vyšetření:

  • CT, magnetická rezonance ‒ přesně určí rozměry a uložení nádoru
  • enteroklýza s kontrastní látkou, která se dostává do střeva a provádí se snímky RTG nebo CT
  • endoskopické vyšetření s odběrem vzorku tkáně na histologické vyšetření
  • pozitronová emisní tomografie, která pomůže odhalit i metastatická ložiska kdekoli v těle

Léčba

  • primární volbou léčby je chirurgické odstranění nádoru. Odstraňuje se celá nádorová masa s dostatečným okrajem zdravé tkáně. Mnohdy je chirurgická terapie dostatečná a pacient již nemusí podstupovat další léčbu. To je převážně v časných stadiích rakoviny. U velmi malých nádorů, které mají formu polypů, tedy drobných výchlipek je možné tyto odstranit endoskopicky,
  • chemoterapie může být podávána před operací, aby došlo ke zmenšení nádorové masy a lépe se operovalo, či pooperačně, a by se snížilo riziko recidivy a byly zabity všechny rakovinné buňky, které mohly v těle zůstat. Může však být i paliativní, tj. podávána k tomu, aby se pacientovi ulevilo,
  • radioterapie se většinou v případě tenkého střeva nedělá,
  • biologická terapie, která je cílená přesně na pacienta a jeho imunitní systém.
Tlusté střevo a konečník

Rakovina tlustého střeva a konečníku (kolorektální karcinom) je druhým nejčastějším typem rakoviny, a to celosvětově. V této oblasti se nejčastěji vyskytují adenokarcinomy, karcinoidy a stromální nádory. Méně často jsou v tlustém střevě a rektu lymfomy a sarkomy. Kolorektální karcinom metastazuje do jater, plic, kostí, ale také mozku a kůže. Riziko vzniku rakoviny střeva zvyšují genetické predispozice, tj. syndromy spojené s polypózou (Lynchův syndrom), nadváha, chronické záněty, a to i třeba Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida a také strava, která je hlavně rafinovaná a není v ní dostatek živin a vlákniny, kouření, nadměrný příjem alkoholu aj.

Příznaky

  • krvácení, krev ve stolici
  • bolesti břicha
  • nadýmání, plynatost
  • nechutenství
  • ztráta hmotnosti
  • únava
  • průjmy / zácpa
  • anémie

Stadia nemoci se určují standardně dle TNM systému, ale je zde také speciální systém, a to dle Duka.

  • stadium A ‒ tumor je ohraničen střevní stěnou, neproniká dále
  • stadium B ‒ nádor zasahuje nebo proniká skrz poslední vrstvu střeva, část, která ho obestírá, tj. serózou
  • stadium C1 ‒ je přítomen nádor a jsou zasaženy lymfatické uzliny kolem střeva
  • stadium C2 ‒ je přítomen nádor a jsou zasaženy i vzdálenější uzliny kolem cév
  • stadium D ‒ jsou přítomny vzdálené metastázy 

Diagnostika

  • v rámci screeningu a při podezření na rakovinu kolorekta se může provést test na okultní krvácení
  • důležité jsou zobrazovací metody, tj. v první linii ultrazvuk a dále specializovanější vyšetření, která určí přesnou velikost a lokalizaci nádoru, tj. CT, magnetická rezonance. Dále pak se provádí také pozitronová emisní tomografie, která je velmi přesná a pomůže najít také případné metastázy 
  • při přesném určení typu nádoru se provádí kolonoskopie, při níž se odebírá vzorek, který je následně vyšetřen histologicky
  • krevní vyšetření na přítomnost onkomarkerů, tj. CEA, Ca 19-9

Léčba

Léčba se volí dle stavu pacienta a hlavně dle typu a rozsahu rakovinného postižení.

  • chirurgická terapie

Jedná se o odstranění nádorového ložiska. Pokud se jedná o časná stadia, kdy je zasažena sliznice, je možné využít endoskopický výkon, který odstraní povrchově uloženou patologickou tkáň. Když však nádor prorůstá hlouběji do stěny střeva, je nutné odstranit postiženou část a obnovit průchodnost. Někdy je dokonce nutné odstranit celé tlusté střevo, tj. provést totální kolektomii. Operační zákroky je možné provést při otevřené operaci nebo miniinvazivně laparoskopicky.

  • radioterapie

Radioterapie se často kombinuje s chemoterapií, čímž se zvyšuje účinnost. Je možné ji využít jako předterapii před operací nebo po ní. Volená je také častěji v paliativní, tj. úlevné terapii.

Radioterapii je možné využít ve formě vnějšího ozáření, které zasáhne také více zdravé tkáně, nebo v podobě brachyterapie, kdy se zářič zavede na místo nádoru, čímž se sníží radiační zátěž organismu. Je možné využít i nižších dávek.

  • chemoterapie

Chemoterapie může předcházet nebo následovat chirurgickou léčbu. Můžeme volit celkovou chemoterapii nebo regionální, která umožní zavést léky co nejblíže postižené oblasti. Chemoterapeutika jsou vpravena přímo do arterie, která zásobuje střevo. Chemoterapie se podává v cyklech.

  • biologická terapie

U kolorektálního karcinomu se stále více využívá cílené léčby a imunoterapie. Mohou být využity přípravky, které zabraňují formování nových cév, tj. blokují vaskulární růstový faktor. Používají se i další monoklonální protilátky, které cílí na růstové faktory, které podporují růst nádoru, např. epidermální růstový faktor.

Velmi se rozvíjí oblast, ve které je snaha přímo ovlivnit imunitní systém, např. zabránit jeho tlumení rakovinnými buňkami, může se blokovat tlumivý receptor PD-1 aj.