Oncomedica
Čeština
Zpět na Možnosti léčby

Chemoterapie

Chemoterapií rozumíme léčbu nádorových onemocnění podáváním protinádorových léků, chemoterapeutik, cytostatik. Chemoterapie se podává v cyklech a v kombinacích léků, tím se zvýší účinnost. Mnohé nádory na monoterapii nereagují. Podobně jako to vidíme u bakterií a jejich rezistenci na antibiotika. I u nádorových buněk se může rezistence nově vyvinout.

Podávání chemoterapie

Chemoterapii je možné podávat více cestami. Nejčastěji je to nitrožilní podání infuzí. Využívá s také nitrosvalového podání, mnohé léky je možné užívat v podobě tablet. V některých případech je možná podat chemoterapii přímo na místo určení, tj. do postižené tkáně, např. jehlou do hrudní či břišní dutiny, páteřního kanálu, jaterní žíly atd.

Typy chemoterapie

  • adjuvantní, zajišťovací ‒ podává se po provedení chirurgického zákroku. Má za cíl zlikvidovat možné zbylé nádorové buňky a tím zabránit recidivě
  • neoadjuvantní ‒ podává se před chirurgickým zákrokem, má za cíl zlepšit operabilitu nádoru, např. zmenšit ho
  • kurativní ‒ podává se za účelem léčit a vyléčit
  • paliativní ‒ podává se za účelem ulevit pacientovi

Druhy cytostatik

Cytostatika jsou léky, které omezují růst a množení buněk, které se rychle dělí. Těmi jsou hlavně nádorové buňky, ale i mnohé buňky tělní, z toho vyplývají také nežádoucí účinky. Nejohroženější jsou krvetvorné buňky v kostní dřeni, buňky vlasového folikulu, střevního epitelu atd. Cytostatika jednak zabraňují dělení nádorových buněk, a jednak je také zabíjí. Existuje velké množství skupin cytostatik, chemoterapeutik, jmenujeme ty nejznámější.

Cytostatika můžeme rozdělit do skupin dle toho, jak ovlivňují buňky, jak zabraňují jejich dělení.

1) Blok mitózy, tj. buněčného dělení

Do této skupiny patří cytostatika, která inhibují správné sestavení dělícího vřeténka a jeho funkce (nutné pro správné rozdělení, tedy i množení buněk).

  • Inhibice polymerace mikrotubulů v dělícím vřeténku

Do této skupiny patří rostlinné alkaloidy, které se získávají z barvínku, jedná se o vinca alkaloidy, a to vinkristin, vinblastin. Díky jejich působení nedochází k sestavení dělícího vřeténka a je také narušen nitrobuněčný transport organel, atd.

  • Hyperstabilizace mikrotubulů

I tyto látky cílí na dělící vřeténko. V tomto případě již na to sestavené. To se nemůže správně rozdělit, a nemůže se tedy rozdělit ani buňka.

Do této skupiny patří taxany, které jsou odvozeny z přírodních látek, které se nacházejí v tisu ‒ paklitaxel, docetaxel.

2) Blok replikace DNA

Blok replikace, zdvojení DNA před rozdělením buňky má za následek zásvatu dělení buňky. Díky procesu zdvojení má dceřiná buňka stejnou genetickou výbavu jako mateřská. K replikaci DNA dochází v průběhu buněčného cyklu. Pokud k ní nedojde, buňka se nerozdělí, naopak může dojít k její smrti.

  • Antimetabolity

Antimetabolity omezují syntézu DNA tak, že blokují enzymy k její syntéze potřebné, nebo se podobají molekulám, ze kterých se DNA při replikaci postupně skládá. Výsledkem pak je nefunkční DNA.   

    • antagonisti kyseliny listové  ‒ metotrexát
    • antagonisti purinů ‒ merkaptopurin, azathiopirn, fludarabin atd.
    • antagonisti pyrimidinů ‒ 5-fluorouracil, cytarabin atd.
    • inhibitory ribonukleotidreduktázy ‒ hydroxyurea
    • inhibitory topoizomeráz  zahrnují několik zástupců, např.:
- Podofylotoxiny a jejich deriváty, jsou odvozeny z rostliny Podophyllum peltatum, blokují enzym topoizomerázu II, který je potřebný k replikaci DNA v buněčném cyklu, aby se mohla buňka rozdělit. Patří sem např. etoposid.
- Derivát kaptotecinu ‒ alkaloid ze stromu Captotheca cuminata, blokuje topoizomerázu I, zástupcem je např. topotekan.
Inhibitory topoizomeráz a interkalátory  ‒ antracyklinová antibiotika (produkované houbami Streptomyces), tj. doxorubicin, daunorubicin.

3) Látky alkylující a zasahující do DNA nejen při replikaci

  • Alkylační látky

Alkylační látky přenáší alkylovou skupinu na DNA buňky, tím se naruší, stavba, stabilita atd. DNA. Není tedy ani možné, aby se replikovala a buňky množily.

Mezi alkylační látky patří:

deriváty N-yperitu ‒ cyklofosfamid, isofosfamid, malfalan, chlorambucil, busulfan aj.
deriváty nitrosurey ‒ karmustin, lomustin, semustin
  • Deriváty platiny

Ke stavu podobnému alkylaci DNA může napomoci také prokarbazin, dacarbazin, cisplatiny, nemají přímo alkylační skupinu, kterou by předaly, ale působí velmi podobně jako klasické alkylační látky. Navíc zabraňují tomu, aby mohla být poškozená DNA opravena.

  • Interkalace a alkylace

Při interkalaci dochází k vmezeření látky mezi molekuly DNA, čímž ji naruší. Takto fungují např. aktinomycin, mitomycin, neomycin.

4) Inhibitory dalších enzymů, které jsou pro buňky životně důležité

  • Inhibitory farnesyltransferázy

Tyto látky zabraňují tomu, aby se aktivovaly onkogeny RAS, omezuje se tak proliferace buněk, vznik nových cév a navozuje se buněčná smrt. Patří sem např. tipifarnib (chinolinové antibiotikum).

  • Inhibitory cyklindependentní kinázy

Cyklindependentní kinázy jsou nezbytné pro průběh buněčného cyklu, který vede k rozdělení buněk. Pokud jsou tyto enzymy zablokované, buňky se přestávají dělit a dochází také k jejich smrti. Patří sem např. seliciclib.

  • Inhibitory mTOR

Tyto látky blokují signální cesty v buňce, které podporují její růst, přežití a množení. Signální dráhy s aktivací mTOR jsou u nádorových buněk více aktivní než u zdravých. Mezi inhibitory mTOR patří např. sirolimus (makrolidové antibiotikum z houby Streptomyces).

  • Inhibitory proteasomu

V proteasomech se likvidují špatně vytvořené, přepsané a nasyntetizované, poškozené, staré bílkoviny. Pokud jsou proteasomy blokované, tyto pro buňku zatěžující bílkoviny se v ní hromadí, dochází k zastavení buněčného dělení a spustí se apoptóza, tj. buněčná smrt. Do této skupiny patří např. bortezomib.

Nežádoucí účinky chemoterapie

Chemoterapie má velké množství nežádoucích účinků, které vyplývají z toho, že ovlivňuje nejen buňky nádorové, ale také buňky zdravé. Některé orgány a systémy jsou zasaženy více. Jsou to hlavně tkáně, ve kterých se buňky rychle dělí. Podobně jako u radioterapie mohou být následky časné a pozdní, které se objevují měsíce po ukončení léčby.

a) Flu-like syndrom

S podáváním chemoterapie je spojen tzv. flu-like syndrom. Je takto označen, neboť příznaky odpovídají chřipce, ale nejedná se o infekční stav, ale o reakci na podávání cytostatik.

b) Hematotoxicita

Cytostatika negativně ovlivňují krvetvorbu. Dochází k nerušení tvorby všech buněčných elementů. Nejvíce trpí bílé krvinky, proto se u chemoterapie také zvyšuje riziko infekčních nemocí. Narušení krvetvorby je také spojena s únavou, spavostí, dušností, poruchami srážení krve.

c) Trávicí systém

Cytostatika mohou způsobit záněty sliznic v ústech i dolních částí trávicího systému. Problémy se mohou projevit poruchou polykání, bolestí s polykáním, tvorbou aftů, pomnožením plísní. Je nutné nezanedbávat prohlídky u stomatologa, aby se problémy v ústní dutině řešily okamžitě. U nižších částí trávicí soustavy se objevují potíže jako nevolnost, zvracení, průjmy, nebo naopak zácpa. Jelikož jsou cytostatika chemické látky, jsou metabolizována v játrech, která mohou poškodit. Poškozena může být také slinivka a může vzniknout akutní zánět, tj. akutní pankreatitida.

d) Kůže a vlasy

U mnohých pacientů na chemoterapii se objevují kožní obtíže. Sem patří např. zarudnutí pokožky, svědění, vysychání, tvorba puchýřků. Častým problémem také bývají lámavé nehty. Jelikož se buňky vlasového folikulu rychle dělí, jsou postiženy cytostatickou léčbou a dochází k vypadávání, které může vést až k úplné ztrátě vlasů.

e) Neurotoxicita

Některé typy cytostatik může způsobit periferní neuropatii, tj. poškodit periferní nervy. To se projeví poruchami citlivosti, paresteziemi, dysesteziemi, někdy i poruchou svalové činnosti, slabostí a třesem končetin atd. Cytostatika mohou ovlivnit také funkce centrální nervové soustavy. Pacienti se mohou cítit obluzení, může být narušená rovnováha, zpomalené myšlení, zhoršená koordinace.

f) Poškození sluchu

Cisplatina, pokud je podávána opakovaně a ve vyšších dávkách, a jiná chemoterapeutika, mohou poškodit smyslové buňky ve vnitřním uchu, což vede k poškození sluchu.

g) Kardiotoxicita

Cytostatika mohou negativně působit na srdeční sval. Tento účinek mají hlavně antracykliny a antrachinony, ve vyšších dávkách také cyklofosfamid, cisplatiny atd. Vliv na srdce se může objevit už při léčbě, ale také až později jako pozdní následek. U pacientů může dojít až k selhání srdce. Objevují se srdeční arytmie, bušení srdce, kardiomyopatie.

h) Pulmonální toxicita

Podávání cytostatik může vést také k poškození plic. U pacientů se mohou objevit záněty plic, intersticiální pneumonitida. Ta se projevuje dušností, kašlem, teplotami. Může také dojít k plicní embolii či otoku plic (plicnímu edému). Může se rozvinout také chronický stav, tj. plicní fibróza, jejímž vlivem dochází ke ztrátě funkční plicní tkáně.

i) Nefrotoxicita

Užívání cytostatik má také nežádoucí vliv na močový systém, na ledviny a dolní cesty močové. Mohou vznikat záněty a rozvinout se fibrotické procesy, které vedou k degeneraci orgánů, ztrátě jejich funkce. To se projeví např. bolestí při močení, pálením, častějším močením, bolestí v bedrech. V moči může být krev, bílkoviny.  Při snížené funkci ledvin může dojít ke vzniku otoků ze zadržování tekutin.

j) Nekróza tkání a narušení žil (flebitida)

Během chemoterapie může dojít k zánětům žil, a to hlavně těch, do kterých je chemoterapie podávána. Pokud pronikne cytostatikum mimo žílu do okolní tkáně, může dojít i k nekrózám, odúmrtí tkáně. Nekróza tkáně je provázena bolestí, zarudnutím, otokem, svěděním, tvorbou vředů atd. U žil může dojít k zánětům, poškozením žilní stěny, ucpání. Podél žíly se objeví změna pigmentace, bolesti, otok, zarudnutí a pálení.

k) Syndrom lýzy nádoru

Syndrom vzniká na podkladě rychlého rozpadu velkého množství buněk, z nichž se uvolní i jejich obsah, tj. anionty, kationy, bílkoviny, včetně fragmentů DNA. Tento stav vede např. ke zvýšení hodnot draslíku v krvi, to vyvolá třeba poruchy srdeční činnosti, snížení hodnot vápníku, aktivaci imunitního systému, zvýšení kyseliny močové v krvi atd. Stav je akutní a je nutné ho okamžitě řešit.

l) Pohlavní ústrojí

Pohlavní ústrojí muže i ženy je citlivé na podávání cytostatik. Chemoterapie může být provázena poruchou tvorby spermií, snížení pohyblivost spermií atd., narušuje tedy výrazně plodnost muže. Stav může být trvalý. U žen může dojít k narušení vaječníků a tvorby ženských pohlavních hormonů. To vede ke ztrátě menstruace a neplodnosti. Navíc může dojít k poškození vajíček. Samostatnou kapitolou pak je podávání chemoterapie během těhotenství, neboť právě buňky embrya a plodu se velmi rychle dělí (podobně jako nádorové) a jsou tedy hodně ovlivněny cytostatiky. Je zde vysoké riziko poškození plodu. Plodným ženám postupujícím nádorovou léčbu je doporučeno užívat antikoncepci, aby nedošlo k otěhotnění.

m) Nádorové onemocnění

Během chemoterapie může dojít k poškození DNA nenádorových buněk, které se dále dělí. Jejich cyklus je však pomalý, takže k malignímu zvratu může dojít i za několik let po ukončení chemoterapie.