Oncomedica
Čeština
Zpět na Možnosti léčby

Radioterapie

Radioterapie, jinak též ozařování, je protinádorová léčba využívající ionizující zářeni. To účinkuje na buněčné úrovni, tj. zabíjí buňky. Nejcitlivější na záření jsou buňky, které se rychle dělí, což jsou v těle hlavně buňky nádorové. Dle typu nádoru, jeho rozsahu a stavu pacienta se volí léčebné dávky radiace i jejich počet, cykly.

Dělení radioterapie

  • kurativní – je pacientovi podávána za účelem léčit a vyléčit
  • paliativní – úlevná, je podávána pacientům, kteří jsou nevyléčitelní, ale radioterapie je může zbavit bolesti
  • adjuvantní – je léčba podávána po chirurgickém zákroku, má za účel snížit riziko relapsu, zničí možné zbylé rakovinné buňky
  • neoadjuvantní – nádor je nejprve ozářen, aby byl pak snáze operovatelný
  • zevní/externí/teleterapie radioterapie ‒ zdroj záření je mimo tělo
  • brachyterapie - zdroj záření je zaváděn do místa nádoru

Zdroje záření

Zevní radioterapie

Zevní radioterapie je taková, kdy je zdroj vydávající záření umístěn do vzdálenosti cca 80‒100 cm od ložiska, tedy od pacienta. Je snaha ozařování co nejvíce cílit, tedy modelovat svazek záření co nejpřesněji na nádor. Důležitá je také volba dávky, intenzity.

  • 2D radioterapie – léčba využívá 1 nebo 2 pole, tvarování svazků záření je minimální, provádí se pomocí terapeutických RTG, radioizotopových přístrojů nebo pomocí lineárního urychlovače. Nejvhodnější je pro paliativní léčbu při ozařování kostí anebo na kožní nádory.
  • konformní radioterapie3D, což je trojrozměrná terapie, kdy se ozařování „vytvoří“ přímo na nádor tak, aby zasáhlo co nejmenší plochu zdravé tkáně. Přizpůsobí se tedy nepravidelnému tvaru, velikosti nádoru. Existují 3D plánovací systémy a díky možnosti usměrnění ‒ vykrývacích bloků, lamel v hlavici urychlovače se záření přímo „vytvaruje“ dle 3D plánu. Na tomto principu pracuje i Leksellův gama nůž ‒ je variantou kobaltového přístroje pro stereotaktickou radioterapii, další systému jsou např. CyberKnife a TomoTherapy. Patří sem radioterapie s modulovanou intenzitou a stereotaktická radioterapie a radiochirurgie.
  • nově se začíná rozvíjet také 4D radioterapie, využití má např. u nádorů plic.
  • adaptivní (dynamická) radioterapie (ART) pracuje i s tím, že se cílové místo může měnit, tj. může měnit svůj objem a polohu, např. vlivem dýchacích pohybů, ale také při zmenšení nádoru, změně hmotnosti pacienta.
  • velkoobjemové techniky radioterapie ‒ provádí se ozařování velkých ploch s vysokou dávkou, např. celotělové ozařování před podáním kostní dřeně, ozáření mozku a celého páteřního kanálu, tedy míchy. U metody extend field se ozařují skupiny uzlin.
  • intraoperační radioterapie ‒ jedná se o jedno ozáření, kdy se využije vysoká dávka přímo na nádor během operačního zákroku.
  • protonová terapie je založena na využití urychlených protonů. 
Dle druhu záření dělíme na:
  • nízkoenergetické záření ‒ RTG ozařovače
  • vysokoenergetické záření ‒ lineární urychlovače, kobaltové ozařovače
  • lineární ozařovače jsou standardním zdrojem pro radioterapii. Vytváří vysokoenergetické elektronové nebo fotonové svazky. Je možné měnit tvar vycházející svazku dle potřeby, a to pomocí clon a lamel, které jsou v hlavici urychlovače. Je také možné měnit energii fotonů, ta je závislá na hloubce, ve které je nádor, aby záření k němu proniklo v dostatečné síle. Tento zdroj je spíš využíván u nádorů, které jsou povrchněji uložené. Důležité také je přesně nasměrovat svazek záření, jsou vytvořeny mnohé zobrazovací systémy, které lokalizaci kontrolují. Některé ozařovací přístroje již „počítají“ i se změnou během dýchacích pohybů a dle toho usměrňují záření.
  • radioizotopové ozařovače  ‒ jako zdroj záření slouží energie, které vzniká během rozpadu jádra kobaltu nebo césia (60Co, 137Cs), dnes jsou již využívány sporadicky
  • rentgenové přístroje ‒ tyto se využívají u povrchových patologií, tj. hlavně nádorových onemocnění pokožky a také v paliativní terapii.

Brachyterapie

Pro brachyterapii se používají uzavřené zářiče. Ty se vkládají co nejblíže k nádorové mase a mohou uvolnit vysoké dávky záření. Zdroj může být např. iridiový váleček (průměr délka 5 mm, průměr 1 mm), u nádorů štítné žlázy se využívá radioaktivní jod, atd. Díky přiblížení k nádoru je možné zajistit potřebnou dávku i s nižší výchozí dávkou záření a s kratší dobou. Ozáření okolních tkání je minimální. Brachyterapií se nejčastěji léčí gynekologické nádory, tj. např. rakovina děložního čípku, je vhodná také pro léčbu nádorů v trávicím traktu, tj. jícnu, konečníku.

Brachyterapii můžeme dle umístění zářiče dělit na:

  • intraluminální vodič a zdroj záření je umístěn do orgánu, který má tvar trubice, např. žlučové cesty, dýchací cesty, konečník
  • intrakavitální zářič se vkládá do dutiny, v níž nádor je
  • intersticiální zdroj se zavádí přímo do nádorové masy
  • povrchová zářič je umístněn na sliznici či pokožku

Postupy při radioterapii

Radioterapii je potřeba přesně naplánovat. Nejprve však vědět, zda je nádor radiosenzitivní, zda bude na léčbu reagovat. Některé typy nádoroů na ozáření nereagují. Je nutné přesně „vymodelovat“ nádor, zacílit a vybrat správnou dávku a intenzitu i dobu ozáření.

  • radioterapie se většinou, pokud není jednodávková, frakcionizuje. To znamená, že je dána celková dávka, které bude pacient vystaven, která se rozdělí do několika frakcí, nižších dávek. Tím dojde k menšímu ohrožení zdravé tkáně a také k regeneraci tkání.
  • využívají se standardní frakcionizice, kdy se podávají dávky 1,8‒2 Gy/frakce, frakce 5x týdně
  • hypofrakcionizace ‒ snižuje se počet frakcí na méně než 5 během týdne, což většinou vede k nutnosti zvýšit dávku záření na jednu frakci. Tento typ se většinou volí u paliativní léčby
  • hyperfrakcionizace ‒ dochází ke zvýšení počtu frakcí, mohou být i 3 během jednoho dne
  • protrahovaná radioterapie ‒ je prodloužena doba podávání radioterapie
  • akcelerovaná radioterapie ‒ při ní dochází ke zkrácení standardní doby ozařování
  • hyperfrakcionovaná  akcelerace ‒ denní dávka je rozdělena do několika fakcí
  • konkomintantní boost ‒ ozařování probíhá 2x denně, celková dávka je vyšší než 2 Gy. Při prvním ozáření je ozářena větší plocha, větší objem, např. nádor a okolní uzliny, druhá dávka je již cílenější přímo na nádor

Zvýšení účinnosti radioterapie

Účinnost radioterapie je možné zvýšit současných podáváním chemoterapie či biologické terapie. Je také možné účinek potencovat během operačního zákroku, kdy je provedena intraoperační radioterapie.

Nežádoucí účinky radioterapie

Nežádoucí účinky spojené s radioterapií můžeme dělit na časné a pozdní, a to dle doby nástupu a trvání. Nežádoucí účinky souvisí také s dávkou a délkou vedení radioterapie.

  1. Časné nežádoucí účinky

Časné účinky se objevují do dnů až týdnů. V případě vysokodávkového celotělového ozáření může dojít k rozvoji nežádoucích účinků i během hodin. Mohou se vyskytnout systémové příznaky, např. únava, nevolnost, zvracení. A dále pak příznaky, které jsou dány hlavně poškozením buněk, které se v těle rychle množí, jsou to buňky krvetvorné, slizniční. Většinou jsou reverzibilní, tj. časem se upraví, dojde k návratu do původního stavu.

  • hematotoxicita − na záření je velmi citlivá kostní dřeň, dochází k útlumu tvorby krevních destiček, červených krvinek i imunitních buněk
  • poškození pokožky, tj. radiodermatitidy
  • časně reagují také sliznice, a to i ty ve střevech (kolitida), močovém měchýři (cystitida), může dojít také k zánětu v plicích. 
  • narušení plodnosti

    2. Pozdní nežádoucí účinky

Pozdní nežádoucí účinky se projeví mnohdy až po ukončení radioterapie, a to i třeba několik let po terapii. Jsou jimi poškozeny hlavně tkáně, které se málo regenerují, jejich buňky málo proliferují. Jedná se o pojivovou tkáň, ledviny, nervová tkáň, svaly… tyto změny bývají nereverzibilní, nevratné a orgány a tkáně zůstávají poškozené trvale.

  • dochází k fibrotickým změnám na kůži a v podkoží, pokožka je atrofovaná
  • poškození lymfatických cév vede k lymfedémům
  • poškození oční vede k zákalu

    3. Velmi pozdní nežádoucí účinky

Velmi pozdní účinky jsou charakterizované tím, že v průběhu terapie došlo k poškození DNA u mnohých tělních buněk. Některé zemřely okamžitě, jiné mohly zůstat zachované, životaschopné. Jejich dělení pak prohlubovalo narušení a došlo k aktivaci některého onkogenu nebo utlumení genů, které omezují maligní zvrat, tj. tumor supresorových genů. Dochází tedy ke vzniku rakoviny. To klidně za desítky let od ozařování.

Nežádoucí účinky dle jednotlivých tkání

a) Kostní dřeň

Kostní dřeň je velmi citlivá na záření, neboť jsou v ní buňky, které se rychle dělí a dávají vznik všem krevním buňkám, tj. buňky kmenové. První krevní linie, která je narušená, jsou imunitní buňky, dochází k leukopenii, časté jsou též trombocytopenie (snížení krevních destiček) a anémie. Postupně se rozvíjí pancytopenii (nedostatek všech krevních elementů). Již při dávce 1 Gy přežije jen 37 % krvetvorných buněk. Naštěstí dochází k relativně rychlé regeneraci krvetvorby.

b) Kůže

Buňky pokožky se také poměrně rychle dělí, aby se kůže obnovovala, navíc je kůže nejvíce zatížena zářením, které přes ni proniká do hloubky. Velmi časně se může objevit zarudnutí, později k olupování kůže. Mohou však vzniknout i mokvající ložiska, u nichž hrozí riziko, že se do nich dostane infekce. Při vyšších dávkách se může objevit i radiační vřed s odúmrtí tkání. Tyto změny jsou časné. Chronické změny se začínají projevovat po měsících a letech, v pokožce dochází k fibrotickým změnám, jizvení a také k atrofii. Mohou se objevit místa více pigmentovaná nebo místa bez pigmentu. Často jsou změny provázeny také narušením kožních cév. Narušeny jsou také potní a mazové žlázy, včetně vlasových folikulů, to vede ke ztrátě ochlupení.

Prevencí poškození pokožky může omezení jakéhokoli dráždění pokožky a to i např. mýdlem, kosmetickými přípravky, upnutým oblečení. Také není vhodné chodit na přímé slunce. Pokožku je vhodné promazávat přípravky, které se snadno vstřebávají. U těžších forem se využívají masti a gely s antihistaminiky či kortikoidy.

c) Dýchací cesty

Ozáření velmi často poškozuje sliznice, které reagují zarudnutím a otokem, v dalším stadii je postižení těžší a dochází k tvorbě fibrinových povlaků, které mohou být i infikovány bakteriemi. Při těžším poškození dochází k zvředovatění a krvácení. Bývají postiženy také velké a malé slinné žlázy. Pacienti tedy trpí suchostí v ústech.

Poškození plic se může projevit jako neinfekční zápal plic, a to i po 1−3 měsících po radioterapii. Projeví se podobně jako infekční zápaly plic, tj. teplota, dušnost, kašel. Podávají se kortikoidy, v případě druhotného infikováni také antibiotika. Akutní zánět může vést k chronickým změnám na plicích, k fibrotizaci. Tím dochází ke ztrátě funkční plochy plic a omezuje se jejich kapacita.

d) Štítná žláza

Po radioterapii může dojít k poškození štítné žlázy, nejčastěji dochází ke snížení její funkce.

e) Srdce

Následkům radioterapie se nevyhne ani srdeční sval. Změny jsou nejčastěji na bláně, které jej kryje, tj. na perikardu. Může dojít k perikarditidě a může se také vytvořit perikardiální výpotek. Objeví se voda v prostoru mezi perikardem a srdečním svalem. Někdy je poškozen i srdeční sval a za několik let dochází k rozvoji kardiomyopatie. U pacientů po radioterapii je také zvýšení riziko ischemické choroby srdeční.

f) Trávicí systém

Sliznice trávicího systému se rychle dělí a obnovuje, proto je velmi snadno „zničitelná“ zářením. Trávicí soustava může být postižena po celé délce. Akutní reakce často bývá zvýšené prokrvení sliznice, otoky, poruchy vstřebávání živin a průjmy.

V oblasti jícnu se může objevit porucha polykání. Sousto vázne a nepokračuje dál, polykání provází bolest atd. Za mnoho let se může vyvinout fibróza tkáně, zúžení jícnu, píštěle a ulcerace. Tenké střevo je také postiženo, akutně vznikají bolesti břicha, průjmy, později mohou vznikat srůsty, střevo je křehčí a dochází k perforacím, odúmrtím části střeva atd. Dalším oddílem trávicí soustavy je tlusté střevo a rektum. Akutní poškození se projevuje bolestí břicha a v konečníku, průjmy, které jsou často s hledem a krví. Pozdními následky jsou poškození sliznice s krvácením, stenózy, píštěle, perforace a také nekrózy. U závažných pozdních následků je mnohdy nutné zasahovat i chirurgicky a postiženou část střeva odstranit.

Játra reagují akutní reakcí, tj. za 2‒6 týdnů po ukončení terapie, a to zvětšením, vznikem ascitu (volná tekutina v dutině břišní), dochází k poškození jaterních buněk a zvyšují se hodnoty jaterních enzymů v krvi. Může také dojít k trombóze jaterních žil. Pozdními následky jsou fibrotizační/zajizvující procesy, ty se objevují cca 6‒12 měsíců po radioterapii. Mohou vést až k jaternímu selhávání.

g) Močový systém

Akutní reakce dolních močových cest je zánět močového měchýře (cystitida) a poruchy močení. Akutní záněty ledvin (nefritidy) se objevují vzácně.

Pozdní změny zahrnují fibrotické změny v močovém měchýři a dochází ke snížení jeho kapacity, může také docházet k vzniku píštělí a ulceracím. U ledvin se setkáváme s podobným stavem, dochází ke skleróze a fibróze ledvinných tubulů. 

h) Pohlavní orgány

Pohlavní orgány jsou velmi citlivé na ozáření. Již dávka 5‒6 Gy vede u mužů k trvalé sterilitě. Nižší dávky samozřejmě vedou k funkčním poruchám spermií, snížení počtu atd. I při ozáření vaječníků je vysoké riziko, že dojde k trvalé sterilitě a také poruše funkce jako žlázy, která produkuje estrogen. 

i) Nervový systém

Časným následkem ozáření je edém, s období do cca 12 týdnů po dokončení terapie může pacienta provázet i zvýšená spavost a jakási omámenost, tj. syndrom somnolence.

Pozdní změny se projeví poruchami funkcí hlavových nervů, kognitivních funkcí i narušení tvorby hormonů v hypofýze. V mozku může dojít k demyelinizaci, poškozené cévy mohou krvácet (hemoragie). Nejzávažnějším stavem je radionekróza, kdy dochází k odúmrti mozkové tkáně.

U míchy dochází akutně k tzv. Lhemitteovu syndromu, což je myelopatie, kterou provází změněné čití, záškuby, které jdou od krku. Šíří se hlavně do horních končetin. Po čase se stav upraví. Někdy se však objevují pozdní následky, ty mají podobu chronické myelitidy, která má postupující charakter, stav se zhoršuje. Dochází totiž k demyelinizaci a nekrózám. To vede k poruchám čití (paresteziím) a také hybnosti.

j) Zrak ‒ oko

Při ozáření oblasti oka se často objevuje zákal, katarakta. K ní dochází i při malých dávkách. Vyšší pak mohou způsobit i narušení zrakového nervu, při dávce cca 55 Gy je narušení nevratné. Krom toho může akutně vznikat zánět rohovky, jako pozdní se může rozvinout ulcerace (vředy na rohovce) a retinopatie (ta je dána poškozením ozářených cév, které ji zásobí).

k) Vazivová a kostní tkáň

Vazivo a kosti jsou poměrně radiorezistentní, vydrží vysoké dávky záření bez toho, aby v nich došlo ke změnám. Většinou se objevují pozdní nežádoucí účinky, sem patří např. osteoradionekróza. U měkkých vazivových tkání je problémem fibróza.